人身保险09-540914.pptx
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1、第五章:人身保险第五章:人身保险产品分析(产品分析(3)健康保险健康保险健康保险概述健康保险概述健康保险概述健康保险概述 医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险长期护理保险长期护理保险长期护理保险长期护理保险 残疾收入保险残疾收入保险残疾收入保险残疾收入保险北京航空航天大学经济管理学院蒋虹1第一节:健康保险概述第一节:健康保险概述一、健康保险的涵义、健康保险的涵义是以人的身体为保险对象,对被保险人在疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用或收入损失给以补偿的一种保险北京航空航天大学经济管理学院蒋虹2国内首家专业健康险公司-中国人民健康保险股份有限公司05年4月8日在北京成立。北京航空航天大学经济管理学院蒋
2、虹3二、商业健康保险与社会医疗保二、商业健康保险与社会医疗保险有何不同险有何不同1.提供服务的范围不同提供服务的范围不同社会医疗保险仅对城镇职工提供基本医疗服务,即基本药物、基本治疗、基本检查和基本服务;而商业医疗保险面向社会全体成员,根据投保人的需求和缴费能力提供范围广、程度高的综合性保障。2.实施方式不同实施方式不同社会医疗保险是政府强制实施的,规定范围内的对象都必须参加,缴费数量和保障范围都由政府确定,且不容许退出;商业健康保险是非强制性的,保险人可以选择被保险人,投保人也可以根据自身情况、费率、不同险种的责任范围以及保险人的服务水平自由选择保险人。保险合同完全建立在双方自愿的基础上。投
3、保人可中途退保(除非已经发生保险赔付)。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹43.保险费率计算的方法不一样保险费率计算的方法不一样社会医疗保险的费率是根据不同地区的医疗消费水平和经济承受能力来确定的;商业健康保险的费率是以不同风险的保额损失率为基础计算的。4.给付的方式不同给付的方式不同社会医疗保险一般是费用型的,对于社保范围内的对象在规定范围内的实际花费予以报销;而商业健康保险的给付可以是费用型、定额给付型,也可以是提供服务型。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹55.经营目的不同经营目的不同社会医疗保险的经营目的在于给社会成员提供广泛的、必要的、基本的医疗保障,增进社会福利;商业健康保险的经营目的
4、在于获取最大化利润,为此,必须努力推出最好的产品,提供最好的服务,并在此过程中成为社会医疗保险的补充北京航空航天大学经济管理学院蒋虹6三、商业健康保险产品的种类三、商业健康保险产品的种类1.按照保障范围分类按照保障范围分类通常可以分为医疗费用保险和残疾收入损失保险和长期护理保险。2.按照承保对象分类按照承保对象分类可以分为个人健康保险和团体健康保险3.按照给付方式分类按照给付方式分类可以将健康保险产品分为定额给付型、津贴给付型、费用补偿型和提供服务方式型。4.按照合同形式分类按照合同形式分类分为主险合同和附加险合同。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹7第二节第二节 医疗保险医疗保险一、医疗保险的
5、涵义医疗保险的涵义是指提供医疗费用保障的保险,是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时,由保险人按规定给付保险金的保险。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹8二、医疗保险的内容1、保险期限和责任期限保险期限和责任期限2、保险金额保险金额规定总保险金额规定每次门诊的保险金额规定每日住院金额数计时限额补偿疾病别限额补偿北京航空航天大学经济管理学院蒋虹9 3、保障项目、保障项目总的原则:直接费用予以负责,间接费用可以负责也可以不负责,无关费用不予负责。4、免赔额、免赔额5、给付比例给付比例 6、免责期限、免责期限北京航空航天大学经济管理学院蒋虹10三、医疗保险险种类型1、基本医
6、疗费用保险住院医疗费用保险手术费用保险门诊医疗费用保险举例举例:北京航空航天大学经济管理学院蒋虹11平安住院费用99保险责任保险责任首次投保本保险或非连续投保本保险时,被保险人因疾病住院治疗的,等待期为三个月;续保或因意外伤害住院治疗时无等待期。对等待期内或在保单生效之前的住院治疗,本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗,本公司负给付保险金责任。在保险责任有效期内,公司承担下列保险责任:北京航空航天大学经济管理学院蒋虹121、被保险人因非器官移植而住院,在各项费用限额内,对于每次住院在规定范围(同当地公费医疗或社会医疗保险规定)内实际支出的合理且必要的
7、床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费,由本公司支付80%。如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术,本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保满三年,则从第四年开始,被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用,本公司按照实际支出的80%给付。2、被保险人因器官移植而住院,在各项费用限额内,对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费,由本公司支付80%。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹13保险期间保险期间保险期间为一年。自
8、合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。保险金额和保险费保险金额和保险费本保险的保障分为四档(见表),投保人可选择其中一档投保,一经确定,该保单年度内不得变更。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹14每次住院相应项目和档次的给付限额每次住院相应项目和档次的给付限额原因项目一档二档三档四档非器官移植1每天平均床位费(最多给付90天)3050801002每天平均药费(最多给付90天)601002003003治疗费5001000200030004护理费1002503505005、检查费500800150025006特殊检查治疗费15002000250030007救护车费303050508手术费1
9、5002500350050009相关门诊费00500800器官移植1器官移植费3000050000 800001000002相关门诊费00500800北京航空航天大学经济管理学院蒋虹15本合同的保险费(见表)根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时,按续保时年龄交纳保险费,同时本公司保留调整保费之权利北京航空航天大学经济管理学院蒋虹16年交保险费年交保险费被保险人年龄 一档二档三档四档3-43304617148815-918726541050410-1912317627233320-2934748775692830-3938754484510334
10、0-49409576893109250-5963889413901698*60-64898126119612390*60-64续保有效北京航空航天大学经济管理学院蒋虹17责任免除因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,本公司不负给付保险金责任:1、保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症、先天性畸形、变形和染色体异常;2、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症;3、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神疾患;4、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术;5、从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险
11、活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;6、投保人故意致被保险人伤害、患病;7、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品;8、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;9、战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。此外,对于当地正在执行的社会医疗保险(含公费)管理部门规定的自费项目和药品,本公司不负给付保险金责任北京航空航天大学经济管理学院蒋虹18受益人本保险的受益人为被保险人本人,公司不受理其它指定或变更。北京航空航天大学经济管理学院蒋虹192、高额医疗费用保险北京航空航天大学经济管理学院蒋虹20康宁终身保险
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