2、北京社保医疗保险简介niw.pptx
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1、北京社保医疗保险简介课程时间:50分钟中国人寿北京分公司培训中心北分培训中心课程大纲课程大纲I.I.中国医疗保险制度的变革中国医疗保险制度的变革中国医疗保险制度的变革中国医疗保险制度的变革II.II.我国医疗保险体系我国医疗保险体系我国医疗保险体系我国医疗保险体系III.III.职工基本医疗保险职工基本医疗保险职工基本医疗保险职工基本医疗保险IV.IV.补充医疗补充医疗补充医疗补充医疗大额互助大额互助大额互助大额互助V.V.基本医疗缺口分析基本医疗缺口分析基本医疗缺口分析基本医疗缺口分析VI.VI.职工基本医疗保险不足分析职工基本医疗保险不足分析职工基本医疗保险不足分析职工基本医疗保险不足分析
2、北分培训中心公费医疗制度公费医疗制度 为为国家机关国家机关/事业单事业单位位实行实行 一种免费医疗制度一种免费医疗制度 诊疗诊疗,药品药品,住院费用住院费用全部由全部由国家财政国家财政支付支付 国务院发布职工基本医疗保险制度一、中国医疗保险制度变革一、中国医疗保险制度变革劳保医疗制度劳保医疗制度 为为国有企业单位实国有企业单位实行行 一种免费医疗制度一种免费医疗制度 诊疗诊疗,药品药品,住院费用住院费用全部由全部由企业企业支付支付 国家/单位无法再支付庞大职工医疗费用医疗资源缺乏有效制约机制,浪费严重改革开放后的外企/私营企业/个体工商户,无法纳入社会医疗保障范围北分培训中心职工基本医疗保险制
3、度职工基本医疗保险制度基本原则:基本原则:基本保障、广泛覆盖基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合双方负担、统帐结合基本保障:基本保障:基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应,筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖:广泛覆盖:基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担:双方负担:基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 统帐结合:统帐结合:建立医疗保险 统筹基金:主要支付主要支付住院住院 或或 大额医疗费用大额医疗费用 个人账户:主要支付主要支付本人门诊本人门诊 或或 小额医疗费用小额医疗费用 北分培训中心二、医疗保险体系二、医疗保险体系医疗保险体系医疗保险体系基本
4、医疗保险基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险统筹基金统筹基金个人账户个人账户大额医疗费用互助制度大额医疗费用互助制度公务员医疗补助公务员医疗补助企业补充医疗保险企业补充医疗保险北分培训中心医疗保险主体医疗保险主体公务员企业基本医疗保险(统筹基金个人账户)公务员医疗补助基本医疗保险(统筹基金个人账户)大额医疗费用互助制度企业补充医疗保险缴费=(9%+2%)+(1%+3元)+4%北分培训中心基基本本医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业三、基本医疗保险三、基本医疗保险北分培训中心保费缴纳保费缴纳基本医保缴费基本医保缴费企业
5、:全部职工缴费工资基数之和的9%;个人:职工本人上一年月平均工资的2%。缴费基数:被保险人上一年月平均工资;最低缴费基数:当地社会平均工资的60%;最高缴费基数:当地社会平均工资的300%。北分培训中心个人账户个人账户个人账户个人账户账户基金比例:年龄35周岁:本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%;35年龄45周岁:本人缴纳2%+企业划入1%=3%;45周岁年龄:本人缴纳2%+企业划入2%=4%;年龄70周岁:按每人每月100元划入;70周岁年龄:按每人每月110元划入;账户构成:(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费;(2)用人单位划入个人帐户的的基本医疗保险费;(3)个人帐户存储额的利息;
6、(4)依法纳入个人帐户的其它资金。在职职工退休职工北分培训中心在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下,不属于不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院住院期间和门诊特定项目门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点定点医疗机构门、急诊门、急诊或持外配处方到定点零售药店购药购药的费用;统筹基金起付标准以下起付标准以下的医疗费用;个人账户与统筹基金支付项目个人账户与统筹基金支付项目 北分培训中心统筹基金支付项目(统筹基金支付项目(1)门诊特定项目:门诊特定项目:(1
7、1)恶性肿瘤化学治)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗疗和放射治疗(2 2)器官移植抗排异反)器官移植抗排异反应治疗应治疗(3 3)结核病规范治疗)结核病规范治疗(4 4)重症尿毒症透析)重症尿毒症透析(5 5)精神分裂症治疗)精神分裂症治疗(6 6)危重病的抢救)危重病的抢救(7 7)高血压病)高血压病(8 8)糖尿病)糖尿病(9 9)再生障碍性贫血)再生障碍性贫血(1010)慢性心功能衰竭)慢性心功能衰竭(1111)系统性红斑狼疮)系统性红斑狼疮北分培训中心基本医疗保险统筹帐户的支付基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例按上年度本市职工社会平均工资的10%(北京市1300元),并根
8、据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资的4倍(北京市7万元)一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付统筹基金支付项目(统筹基金支付项目(2)北分培训中心统筹基金与个人支付比例统筹基金与个人支付比例 不不不不同同同同级级级级别别别别医医医医院院院院报报报报销销销销比比比比例例例例医院医院医院医院 比例比例比例比例一级医院一级医院一级医院一级医院二级医院二级医院二级医院二级医院三级医院三级医院三级医院三级医院统统统统 筹筹筹筹支支支支 付付付付个个个个 人人人人支支支支 付付付付统统统统 筹筹筹筹支支支支 付付付付个个个个 人人人人支支支支 付付付付统统统统 筹筹筹筹支支支支
9、付付付付个个个个 人人人人支支支支 付付付付起付标准起付标准起付标准起付标准3333万万万万90%90%90%90%10%10%10%10%87%87%87%87%13%13%13%13%85%85%85%85%15%15%15%15%3 3 3 3万万万万4444万万万万(含)(含)(含)(含)95%95%95%95%5%5%5%5%92%92%92%92%8%8%8%8%90%90%90%90%10%10%10%10%4 4 4 4万以上万以上万以上万以上97%97%97%97%3%3%3%3%97%97%97%97%3%3%3%3%95%95%95%95%5%5%5%5%注:退休人员个人
10、支付比例为职工支付比例的注:退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%北分培训中心基本医疗保险流程基本医疗保险流程用人单位用人单位参保人员参保人员统筹基金统筹基金门诊特定项目门诊特定项目-(起付标准)(起付标准)-普通门诊、急诊普通门诊、急诊住院费用住院费用-(起付标准)(起付标准)-个人医疗帐户个人医疗帐户应税工应税工资的资的9%应税工应税工资的资的2%北分培训中心四、补充医疗大额互助四、补充医疗大额互助大额互助医疗保险制度大额互助医疗保险制度保费缴纳:用人单位:按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳;职工:按每月3元缴纳;退休人员:按每月3元缴纳。参加人员:参加基本医疗保险的用人单位及其职工
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