胃十二指肠疾病之二.pptx
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1、第1页/共81页胃壁的结构思考题:1、胃壁从外向内分几层?2、胃粘膜层中的腺细胞主要有哪些?3、胃粘膜下层结缔组织的致密度?其含有哪些组织成分?与手术有何关系?第2页/共81页第3页/共81页第4页/共81页胃的韧带胃的韧带肝胃韧带肝胃韧带胃膈韧带胃膈韧带胃脾韧带胃脾韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃胰韧带胃胰韧带第5页/共81页胃的血管胃的血管胃的动脉胃的动脉第6页/共81页第7页/共81页胃的淋巴引流第8页/共81页(六)胃的神经(六)胃的神经第9页/共81页 二、胃的生理二、胃的生理胃的生理功能:胃的生理功能:胃胃 近端近端 胃远端胃远端 (贲门、胃底和胃体部)(贲门、胃底和胃体部)(胃窦部)(
2、胃窦部)运动运动-接纳、储藏食物接纳、储藏食物 研磨、搅拌、排送食糜研磨、搅拌、排送食糜 两大功能:两大功能:分泌分泌-胃酸胃酸 分泌碱性胃液分泌碱性胃液1、胃排空:、胃排空:时间:?时间:?幽门窦幽门窦 主要取决于:主要取决于:幽门扩约肌幽门扩约肌 三者紧张性的协调性三者紧张性的协调性 十二指肠第一部十二指肠第一部2、胃肠激素的调节作用、胃肠激素的调节作用 体液因素对胃的运动和排空起着精细的调节作用体液因素对胃的运动和排空起着精细的调节作用第10页/共81页3、胃运动的神经调节、胃运动的神经调节 迷走神经(含副交感纤维)迷走神经(含副交感纤维)-使胃底在进食时产生容受性舒张。使胃底在进食时产
3、生容受性舒张。交感神经交感神经 -抑制胃的平滑肌运动。抑制胃的平滑肌运动。4、胃的分泌、胃的分泌 壁细胞壁细胞-分泌盐酸;分泌盐酸;非壁细胞非壁细胞-分泌碱性液(主要是钠离子)分泌碱性液(主要是钠离子)形式:形式:自然分泌(消化间期分泌)自然分泌(消化间期分泌)-头相(迷走相)头相(迷走相)刺激性分泌(消化期分泌)刺激性分泌(消化期分泌)-分三个时相分三个时相 胃相胃相 肠相肠相第11页/共81页 三、十二指肠的解剖生理三、十二指肠的解剖生理解剖:解剖:形态:近似形态:近似“C”形形 长度:?长度:?分部:分部:上部上部-相当于相当于X线钡餐所见的球部:很短、活动。线钡餐所见的球部:很短、活动
4、。降部降部-仅前外侧有腹膜遮盖,其后内侧中部有十二指肠乳仅前外侧有腹膜遮盖,其后内侧中部有十二指肠乳头。头。四部分四部分 水平部水平部-肠系膜上动静脉在横部的末端前方下行。肠系膜上动静脉在横部的末端前方下行。升部升部-十二指肠空肠曲与空肠相接,由十二指肠空肠曲与空肠相接,由Treitz 韧带固定。韧带固定。第12页/共81页第13页/共81页第14页/共81页 第二节第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 一、概述一、概述胃十二指肠溃疡的概念:胃十二指肠溃疡的概念:【病因和发病机制病因和发病机制】1、病理性高胃酸分泌、病理性高胃酸分泌2、幽门螺旋杆菌的致病作用、幽门螺旋杆菌的
5、致病作用3、胃粘膜屏障损害、胃粘膜屏障损害4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡第15页/共81页 二、胃溃疡的外科治疗二、胃溃疡的外科治疗好发年令及部位好发年令及部位【临床表现临床表现】胃溃疡的分型:胃溃疡的分型:按部位分四型按部位分四型 型:胃体和胃窦粘膜的交界处两侧型:胃体和胃窦粘膜的交界处两侧2厘米(最常见厘米(最常见),低胃酸。低胃酸。型:靠近幽门,常为复合性溃疡,高胃酸。型:靠近幽门,常为复合性溃疡,高胃酸。型:幽门管,高胃酸。型:幽门管,高胃酸。型:高位溃疡(胃上部型:高位溃疡(胃上部1/3),低胃酸。),低胃酸。第16页/共81页临床特点:临
6、床特点:疼痛疼痛-X线检查:线检查:良性溃疡特征良性溃疡特征-周围光滑、整齐的龛影,周围粘膜呈放射周围光滑、整齐的龛影,周围粘膜呈放射 状集中。状集中。恶性溃疡特征恶性溃疡特征-形状不规则的龛影,其周围胃壁僵硬,粘形状不规则的龛影,其周围胃壁僵硬,粘膜中断。膜中断。纤维胃镜:直视和镜检。纤维胃镜:直视和镜检。第17页/共81页【外科治疗外科治疗】手术适应证:手术适应证:严格内科治疗严格内科治疗812周,溃疡不愈合;周,溃疡不愈合;内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者,特别是内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者,特别是 612个月内即复发者;(个月内即复发者;(“溃疡素质溃疡素质”)
7、溃疡并发出血、幽门梗阻或穿孔;溃疡恶变或不能排外恶变。溃疡并发出血、幽门梗阻或穿孔;溃疡恶变或不能排外恶变。复合性溃疡复合性溃疡直径直径2.5厘米以上的巨大溃疡或高位溃疡厘米以上的巨大溃疡或高位溃疡手术方法:胃大切。手术方法:胃大切。第18页/共81页 三、十二指肠溃疡的外科治疗三、十二指肠溃疡的外科治疗【临床特点临床特点】【治疗治疗】1、外科治疗的手术适应证:、外科治疗的手术适应证:十二指肠溃疡出现十二指肠溃疡出现 的严重并发症的严重并发症 急性穿孔急性穿孔 大出血大出血 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效内科治疗无效2、手术治疗的方法、手术治疗的方法 胃大部切除胃大部切除 迷走神经
8、切断术迷走神经切断术第19页/共81页 四、胃十二指肠溃疡的四、胃十二指肠溃疡的急性急性穿孔穿孔发病情况:有高令化趋势发病情况:有高令化趋势【病因病因】:损伤因子伤用强。:损伤因子伤用强。也与幽门螺旋杆菌关系密切。也与幽门螺旋杆菌关系密切。粘膜层粘膜层粘膜下层粘膜下层肌层肌层浆膜层浆膜层【病理病理】:十二指肠球部前壁(男性多见)十二指肠球部前壁(男性多见)好发部位好发部位 近幽门处的胃小弯(老年妇女多见)近幽门处的胃小弯(老年妇女多见)溃疡大小:溃疡大小:浆膜层穿透后浆膜层穿透后漏出胃十二指肠内容物漏出胃十二指肠内容物化学性腹膜炎化学性腹膜炎 感染性休克感染性休克 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 第
9、20页/共81页第21页/共81页【临床表现临床表现】症状症状 发病缓急发病缓急 起始部位起始部位腹痛腹痛:特点:特点-程度程度 腹痛的变化腹痛的变化 范围范围 恶心、呕吐恶心、呕吐休克休克体征(腹部)体征(腹部)视视-触触-叩叩-听听-第22页/共81页【诊断诊断】依据依据 主诉(主要症状)主诉(主要症状)病史:现病史(诱因及病情病史:现病史(诱因及病情腹痛的发生发展过程)及伴随症状腹痛的发生发展过程)及伴随症状 既往史既往史-多有溃疡病史,也可无。多有溃疡病史,也可无。查体:生命体征及腹部专科情况等查体:生命体征及腹部专科情况等 辅助检查:辅助检查:X线检查线检查-诊断性穿刺诊断性穿刺-第
10、23页/共81页第24页/共81页第25页/共81页第26页/共81页【鉴别诊断鉴别诊断】从症状、体征、辅助检查着手。从症状、体征、辅助检查着手。急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎【治疗治疗】非手术治疗非手术治疗 适应证:适应证:措施:同急性腹膜炎措施:同急性腹膜炎+手术治疗手术治疗 适应证:适应证:第27页/共81页手术方法:手术方法:优缺点优缺点 选择依据?选择依据?(一般情况、腹内炎症、溃疡病灶情况)(一般情况、腹内炎症、溃疡病灶情况)单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术 胃大部切除术胃大部切除术 彻底性溃疡手术彻底性溃疡手术 术式术式 迷切迷切+胃窦切胃窦切 缝补孔缝
11、补孔+迷切迷切+胃空肠吻合胃空肠吻合 单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术(+术后药疗)术后药疗)溃疡穿孔病人行胃大切的三大危险因素:溃疡穿孔病人行胃大切的三大危险因素:主要脏器的严重病变;主要脏器的严重病变;术前休克;术前休克;穿孔时间超过穿孔时间超过24小时;小时;第28页/共81页 五、胃十二指肠溃疡大出血五、胃十二指肠溃疡大出血溃疡大出血的概念:溃疡大出血的概念:【病因病理病因病理】病因病因-血管受侵蚀而破裂出血血管受侵蚀而破裂出血病理病理-出血的特点:致命性大出血可呈间歇性(自止及再出血)出血的特点:致命性大出血可呈间歇性(自止及再出血)可致出血性休克可致出血性休克【临床表现临床表现】主要症
12、状:大呕血及柏油样便(出血迅猛者,可呈较鲜红)主要症状:大呕血及柏油样便(出血迅猛者,可呈较鲜红)可伴有出血性休克可伴有出血性休克 体征:上腹轻压痛及肠鸣亢体征:上腹轻压痛及肠鸣亢第29页/共81页【诊断诊断】病史:主诉及伴随症状,既往史,病史:主诉及伴随症状,既往史,依据依据 查体:查体:辅助检查:辅助检查:红细胞、血红蛋白、血细胞比红细胞、血红蛋白、血细胞比急诊纤维胃镜检查(急诊纤维胃镜检查(24小时阳性率高)小时阳性率高)【鉴别诊断鉴别诊断】无溃疡病史时应与以下疾病鉴别无溃疡病史时应与以下疾病鉴别应激性溃疡应激性溃疡胃癌出血胃癌出血食管静脉曲张食管静脉曲张胆道出血胆道出血第30页/共81
13、页【治疗治疗】非手术疗法非手术疗法-大多数治大多数治扩容:注意血细胞比容及晶胶比。扩容:注意血细胞比容及晶胶比。给氧、镇静、给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素受体拮抗剂及生长抑素急诊纤维胃镜诊断和局部止血急诊纤维胃镜诊断和局部止血手术疗法手术疗法 适应证:适应证:手术时机:手术时机:术式:术式:胃大部切除术胃大部切除术 溃疡基底动脉的缝扎或闭合十二指残端溃疡基底动脉的缝扎或闭合十二指残端+出血动脉出血动脉 结扎结扎 迷干切迷干切+胃窦切(或幽门成形术)胃窦切(或幽门成形术)第31页/共81页 六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻【病因和病理病因和病理】病因:溃疡愈
14、合过程中所形成的病因:溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩瘢痕收缩。病理:程度病理:程度-不完全性不完全性完全性完全性 梗阻梗阻胃壁肥厚,胃腔扩张胃壁肥厚,胃腔扩张呕吐呕吐 脱水脱水 低钾低钾 营养不良、营养不良、体液紊乱体液紊乱 低氯低氯 代碱代碱【临床表现临床表现】主要症状:主要症状:呕吐呕吐-特点:特点:腹痛腹痛-特点:上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛特点:上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛体征:视体征:视-上腹膨隆,胃蠕动波上腹膨隆,胃蠕动波 听听-振水音振水音第32页/共81页【诊断诊断】病史:主诉病史:主诉+现病史现病史+既往史既往史依据:依据:查体:查体:辅助检查(必要时):清晨空腹插胃管检查抽
15、出的辅助检查(必要时):清晨空腹插胃管检查抽出的 胃内容物胃内容物 X线钡餐检查线钡餐检查-特征:特征:【鉴别诊断鉴别诊断】活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿活动性溃疡所致的幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤及十二指肠淤滞症十二指肠肿瘤及十二指肠淤滞症第33页/共81页【手术治疗手术治疗】适应证:空腹抽出胃液超过适应证:空腹抽出胃液超过300ml 或或X线钡餐检查线钡餐检查24小时胃内有钡剂存留。小时胃内有钡剂存留。术前准备:术前准备:术式:术式:胃大切(主)胃大切(主)胃空肠吻合胃空肠吻合+迷干切(患者情况极差
16、或合并其他严重内科病)迷干切(患者情况极差或合并其他严重内科病)第34页/共81页 七、手术方式七、手术方式胃切除术胃切除术 包括胃切除及胃肠道重建两大部分包括胃切除及胃肠道重建两大部分 全胃切除术全胃切除术胃切除胃切除 近端胃切除近端胃切除 远端胃切除远端胃切除-胃大部切除术(最常用的术式)胃大部切除术(最常用的术式)胃十二指肠吻合胃十二指肠吻合胃肠道重建胃肠道重建 胃空肠吻合胃空肠吻合胃大部切除术胃大部切除术:切除的范围切除的范围-部分部分-治疗胃十二指肠溃疡病的理论依据:治疗胃十二指肠溃疡病的理论依据:术式:术式:概念概念 优缺点优缺点 适用于适用于 毕毕式式 毕毕式式第35页/共81页
17、第36页/共81页第37页/共81页Roux-en-Y胃空肠吻合术胃空肠吻合术第38页/共81页胃大部切除术的基本要求:胃大部切除术的基本要求:胃切除术范围胃切除术范围-不少于不少于60%溃疡病灶的处理溃疡病灶的处理-胃溃疡切除胃溃疡切除 十二指肠溃疡可切除,十二指肠溃疡可切除,必要时旷置必要时旷置近端空肠的长度近端空肠的长度 结肠后前:结肠后前:6810cm 吻合口大小:吻合口大小:胃空肠吻合口大小胃空肠吻合口大小2横指(横指(3cm)为宜为宜吻合口与横结肠的关系吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口在横结肠前或后均可。胃空肠吻合口在横结肠前或后均可。近端空肠段与胃大小弯的关系近端空肠段与胃大小
18、弯的关系第39页/共81页胃迷走神经的切断术胃迷走神经的切断术 适应证:适应证:原理:原理:基本要求:基本要求:三种类型:三种类型:迷干切迷干切 选迷切选迷切 高选切:优缺点高选切:优缺点当前多选用迷干切当前多选用迷干切+胃窦切除毕胃窦切除毕式吻合。式吻合。第40页/共81页第41页/共81页第42页/共81页手术方法的选择手术方法的选择毕毕式式-主要适用于胃溃疡主要适用于胃溃疡毕毕式式-主要适用于十二指肠溃疡主要适用于十二指肠溃疡第43页/共81页 八、手术效果评定八、手术效果评定胃切除术的疗效评价胃切除术的疗效评价Visick分级:分级:效果效果Visick(优)(优)无任何胃肠道症状,术
19、后营养良好;无任何胃肠道症状,术后营养良好;Visick(良)(良)偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻,轻度倾倒偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻,轻度倾倒 综合征,调整饮食便能控制;综合征,调整饮食便能控制;Visick(中)(中)轻中度倾倒综合征,反流性胃炎等症状轻中度倾倒综合征,反流性胃炎等症状 用药物调整可坚持工作,能正常生活;用药物调整可坚持工作,能正常生活;Visick(差)(差)中重度倾倒综合征,有明显的并发症或中重度倾倒综合征,有明显的并发症或 溃疡复发溃疡复发附:胃大部切除术的远期疗效附:胃大部切除术的远期疗效-Visick(优)、(优)、Visick(良)(良)-约约90%左右左右 V
20、isick(中)、(中)、Visick(差)(差)-约约10%左右左右高选择性迷走神经切断术疗效的评价高选择性迷走神经切断术疗效的评价 用用Visick分级及纤维胃镜检查结果进行。分级及纤维胃镜检查结果进行。第44页/共81页 九、术后并发症九、术后并发症胃切除术后并发症胃切除术后并发症术后胃出血术后胃出血 观察要点:?观察要点:?正常情况:?正常情况:?异常情况:?异常情况:?出血原因:?出血原因:?治疗:治疗:第45页/共81页第46页/共81页十二指肠破裂十二指肠破裂 观察要点:观察要点:原因:原因:处理原则:处理原则:立即手术。立即手术。第47页/共81页手术方式:依据发生时间及局部病
21、理情况而定。手术方式:依据发生时间及局部病理情况而定。残端缝合残端缝合+十二指肠肠腔内十二指肠肠腔内T管引流管引流+腹腔引流腹腔引流 十二指肠肠腔内十二指肠肠腔内T管引流管引流+腹腔引流腹腔引流,及空肠造口及空肠造口第48页/共81页胃肠吻合口破裂胃肠吻合口破裂 观察要点:观察要点:原因:原因:处理:处理:第49页/共81页术后呕吐术后呕吐胃排空延迟(残胃蠕动无力)胃排空延迟(残胃蠕动无力)发生机制:尚不明了发生机制:尚不明了临床表现:上腹饱胀临床表现:上腹饱胀+呕吐(食物呕吐(食物+胆汁)胆汁)诊断:诊断:少量钡剂少量钡剂X线检查,必要时纤维胃镜检查线检查,必要时纤维胃镜检查 治疗:禁食、胃
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- 十二指肠 疾病
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