慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展-蔡柏蔷只是课件.ppt
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1、慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展-蔡柏蔷慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识慢性阻塞性肺疾病急性加重中华人民共和国专家共识2014年年4月月25日日一、一、AECOPD 概述概述 AECOPD 定义定义 COPD急急性性加加重重是是指指一一种种急急性性起起病病的的过过程程,其其特特征征是是患患者者呼呼吸吸系系统统症症状状恶恶化化,超超出出日日常常的的变变异异,并并且且导导致致需需要要改改变变药药物治疗。物治疗。2014 GOLD COPD 全球策略全球策略如果胸片出现肺部阴影,符合感染表现,则如果胸片出现肺部阴影,符合感染表现,则诊断为诊断为社区获得性肺炎社区获得性肺炎。-2011年欧
2、洲成人下呼吸道感染的诊治指南年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 COPD Exacerbation:DefinitionAn exacerbation of COPD is a clinical diagnosis of exclusion,made when a patient with COPD experiences an acute worsening in respiratory symptoms(typically cough,sputum quantity and purulence,and/or dypnoea),and in whom no alternative specif
3、ic cause for that deterioration has been identified by clinical examination and/or corroborative testing.The worsening in respiratory symptoms may or may not warrant a change in underlying therapy and the symptoms will typically resolve over a period of days to weeks.2014年欧洲呼吸学会:ERS/ATS draft Positi
4、on paper.62014 年ERS AECOPD 指南推出新定义AECOPDAECOPD是一种临床除外诊断。是一种临床除外诊断。COPDCOPD患者呼吸系患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)。临床或痰液呈脓性)。临床和和/或实验室检查没有发现其他可以解释的或实验室检查没有发现其他可以解释的特异病因。特异病因。通过以下治疗,呼吸系统症状的恶化可能改善,通过以下治疗,呼吸系统症状的恶化可能改善,但也许不能改善,典型的症状将在几天至几但也许不能改善,典型的症状将在几天至几周内缓解。周内缓解。1.
5、AECOPD AECOPD 的病毒感染的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronic obstructive pulmonary disease:the clinical management of an acute exacerbation.Postgrad Med J 80,497-505.鼻病毒鼻病毒冠状病毒冠状病毒流感病毒流感病毒腺病毒腺病毒呼吸道合胞体病毒(呼吸道合胞体病毒(RSV)RSV)副流感病毒副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病病毒感染率以鼻病毒和毒和RSV 最为常见最为常见接种鼻病毒后气道微生物群的改变接种鼻病毒后气道微生物群的改变M
6、olyneaux et al.Am J Respir Crit Care Med 188,1224-1231.与基线水平相比,与基线水平相比,COPD组在接种鼻病毒后组在接种鼻病毒后第第15天天细菌群细菌群落差异度显著增加;对照组无明显变化。落差异度显著增加;对照组无明显变化。*P 0.001无相同类群无相同类群类群完全相同类群完全相同8感染鼻病毒后,感染鼻病毒后,COPDCOPD组气道细菌载量明显增组气道细菌载量明显增加,伴随机会性致病菌加,伴随机会性致病菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌的显著的显著繁殖,对照组无此现象。繁殖,对照组无此现象。预示鼻病毒感染预示鼻病毒感染COPDCOPD患者,可改变
7、呼吸道微患者,可改变呼吸道微生态,并可能促成二次细菌感染。生态,并可能促成二次细菌感染。细菌来自已经存在的基础菌群,而不是获得细菌来自已经存在的基础菌群,而不是获得新的细菌菌属。新的细菌菌属。研究结论研究结论Molyneaux et al.Am J Respir Crit Med 188,1224-1231.92.细菌感染细菌感染 和和AECOPD1.40%60%的的AECOPD患者从痰液中可分离出细患者从痰液中可分离出细菌,最常见三种病原体:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,最常见三种病原体:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、菌和肺炎链球菌,其次铜绿假单胞菌、肠道阴
8、性菌、金葡菌和副流感嗜血杆菌等。金葡菌和副流感嗜血杆菌等。2.近来国内一项大型多中心研究显示,近来国内一项大型多中心研究显示,884 例例AECOPD患者中患者中331例从痰液培养获得细菌菌株例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。78.8为革兰氏阴性菌,最常见为革兰氏阴性菌,最常见:铜绿假单胞菌和肺铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属,其次流感嗜血杆菌;炎克雷伯菌属,其次流感嗜血杆菌;15为革兰为革兰阳性球菌,包括:肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。阳性球菌,包括:肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。YE Feng,HE Li-xian,CAI Bai-qiang et al.Spectrum and antim
9、icrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China.Chinese Medical Journal 2013,126(12):2207-2214 研究方法研究方法病例入组病例入组序号地区城市参与单位1北部北京北京协和医院2东部上海复旦大学中山医院3东北部沈阳中国医科大学第一附属医院4西部成都四川大学附属华西医院5南部广州广州医科大学
10、附属第一医院 研究对象:2006年10月至2008年4月期间,收集以下代表中国5个地区的5家综合性三甲医院的AECOPD患者884例Chinese Medical Journal 2013;126(12)研究结果研究结果病原学分布病原学分布884例例AECOPD 患者中患者中331例从痰液培养获得细菌菌株例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)78.8%为革兰阴性菌为革兰阴性菌,15%为革兰阳性球菌为革兰阳性球菌百百分分比比(%)痰培养中各菌株所占百分比铜绿假单胞菌Chinese Medical Journal 2013;126(12)中国稳定期慢阻肺患者近2/3属于C/D级陈亚红等陈亚红等,慢
11、性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2010;33(10):750-753注:注:FEV150%FEV150%的患者属于的患者属于GOLD&GOLD&范畴,也属于范畴,也属于C/DC/D级范畴。级范畴。慢阻肺严重程度分级(慢阻肺严重程度分级(%)C/D级微生物学微生物学患者患者(%)FEV1 50%FEV1 3555%),贫血或贫血或WBC增多增多痰培养痰培养:初始抗生素治疗无效,需进行痰培养:初始抗生素治疗无效,需进行痰培养生化检查:有助于发现电解质紊乱和血糖增高生化检查:有助于发现
12、电解质紊乱和血糖增高急性加重期间不推荐行肺功能检查急性加重期间不推荐行肺功能检查,因患者无法因患者无法配合且检查结果不够准确配合且检查结果不够准确AECOPD的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 肺炎肺炎 肺栓塞肺栓塞 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心律失常心律失常Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Update 2013诊断诊断:唯一依靠患者急性起病和症状唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现(呼吸困难
13、、咳嗽、多加重的临床表现(呼吸困难、咳嗽、多痰),这些变化超出正常的日间变异。痰),这些变化超出正常的日间变异。鉴别诊断:鉴别诊断:AECOPD versus CAP AECOPD CAP +COPDAECOPD is not CAPAECOPD AECOPD 不是不是 CAP CAP CAP发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人发病前是健康人全是感染全是感染全是感染全是感染可完全康复可完全康复可完全康复可完全康复有诊断试验有诊断试验有诊断试验有诊断试验无合并用药无合并用药无合并用药无合并用药无复发无复发无复发无复发AECOPD发病前是病人发病前是病人发病前是病人发病前是病人不全是感染不全
14、是感染不全是感染不全是感染 有后遗症有后遗症有后遗症有后遗症无诊断试验无诊断试验无诊断试验无诊断试验合并用药合并用药合并用药合并用药复发复发复发复发考虑考虑基线特征基线特征基线特征基线特征感染标准感染标准感染标准感染标准痊愈标准痊愈标准痊愈标准痊愈标准诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准药物控制药物控制药物控制药物控制复发时间复发时间复发时间复发时间CAP合并COPD的流行病学多达多达2020CAP CAP 患者合并患者合并COPDCOPD发生发生CAP CAP 后常常导致后常常导致COPD COPD 诊断诊断CAP CAP 和和COPD COPD 患者患者 常有吸烟史常有吸烟史 年龄较大年龄较大
15、 男性居多男性居多 常有合并症常有合并症(糖尿病,心衰等糖尿病,心衰等)Pifarre et al,Respir Med 2007,Pifarre et al,Respir Med 2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011doi:10,1016/j,med.2007.05.011COPD 合并 CAPCAP CAP 和和 COPDCOPD有相当的有相当的相关性相关性主要原因:主要原因:COPDCOPD患患者肺部防御机制的者肺部防御机制的改变改变病原体:主要是肺病原体:主要是肺炎链球菌和流感嗜炎链球菌和流感嗜血杆菌血杆菌流行病学流行病学临床特征临床特征Boersma
16、WG,Clin Pulm Med 2005;12:291-296,Boersma WG,Clin Pulm Med 2005;12:291-296,Marrie TJ,Rev Infect Dis 1989;2:586-599,Marrie TJ,Rev Infect Dis 1989;2:586-599,Jansen et al AJRCCM 1995;151:2073-2080Jansen et al AJRCCM 1995;151:2073-2080Pifarre et al,Respir Med 2007,Pifarre et al,Respir Med 2007,doi:10,101
17、6/j,med.2007.05.011doi:10,1016/j,med.2007.05.011三、三、AECOPD的治疗基本原则的治疗基本原则AECOPDAECOPD:住院治疗治疗措施:住院治疗治疗措施控制性氧气治疗控制性氧气治疗支气管扩张剂支气管扩张剂(BDs):(BDs):短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂 -激动剂激动剂 抗胆碱药物抗胆碱药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤机械通气机械通气:无创无创 有创有创AECOPD糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗:口口服服,静脉滴注静脉滴注,或吸入或吸入抗生素抗生素GOLD Revision 2014AECOPD的分级治疗的分级治疗 级级:门诊治疗门诊治疗 级级
18、:住院治疗住院治疗 级级:入入ICU 治疗治疗2004 2004 年年ATSATSERS ERS 推出慢阻肺诊断和治疗标准时,推出慢阻肺诊断和治疗标准时,AECOPD AECOPD 严重度分为严重度分为 3 3 级:级:级,门诊治疗;级,门诊治疗;级,普通病房住院治疗;级,普通病房住院治疗;级,入级,入ICU ICU 治疗(急性呼吸衰竭)。治疗(急性呼吸衰竭)。门诊AECOPD患者的处理患者教育 检查吸入技术,考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂 短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵,可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素(实际应用剂量可能有所不同)泼尼松 40 mg,推荐口服5
19、天;考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物 按照患者痰液特征的改变,开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物普通病房AECOPD的处理氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂 增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程 5 天当有细菌感染,考虑应用抗菌药物考虑无创通气随时注意:监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症(心力衰竭、心律不齐)密切监护患者ICU AECOPD的处理氧疗或机械通气支持支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴
20、铵;如果患者已经进行呼吸机治疗,考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素 如患者耐受,口服泼尼松40 mg/日,推荐疗程 5 天 如患者不耐受口服,则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注,推荐疗程5天 考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物(根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物)阿莫西林/克拉维酸,呼吸喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星)如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染,考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意:监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症(心力衰竭、心律不齐)密切监护患者四、四、A
21、ECOPD 的治疗的治疗1.支气管扩张剂支气管扩张剂单一吸入短效单一吸入短效2-激动剂,或短效激动剂,或短效2-激动剂和短激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,急性加重为优先选效抗胆碱能药物联合吸入,急性加重为优先选择的支气管扩张剂。择的支气管扩张剂。这些药物改善症状和这些药物改善症状和FEV1,使用使用MDI和雾化和雾化吸入没有区别,但后者更适合于较重的患者。吸入没有区别,但后者更适合于较重的患者。长效支气管扩张剂:合并长效支气管扩张剂:合并/不合并吸入糖皮质不合并吸入糖皮质激素的效果不确定。激素的效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,副
22、作用较常见。者,副作用较常见。GOLD 更新版更新版 2014Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.Updated 2014.http:/www.goldcopd.org.2.2.糖皮质激素改善糖皮质激素改善AECOPDAECOPD症状及预后症状及预后改善肺功能改善肺功能(FEV(FEV1 1)和低氧血症,缩短治疗时间和低氧血症,缩短治疗时间剂量和疗程剂量和疗程:泼尼松泼尼松40mg/d40mg/d,推荐,推荐 5 5 天天应用支气管舒张剂基础上应用支气管舒张剂基础上,加用糖皮质激素口服或加用糖皮质激素口
23、服或静脉治疗静脉治疗AECOPDAECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素皮质激素单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限,需单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限,需联合应用短效支气管扩张剂吸联合应用短效支气管扩张剂吸入入34342014GOLD AECOPD 关于糖皮质激素的推荐推荐泼尼松3040mg/d,1014天改为,推荐泼尼松40mg/d,连续5天,激素治疗AECOPD 的最佳疗程,尚无确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。单独雾化布地奈德可替代口服激素。1.GOLD 2014.2.Groenewegen KH,et al
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