长期昏迷的促醒幻灯片.ppt
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1、长期昏迷的促醒长期昏迷的促醒第1页,共17页,编辑于2022年,星期三概述概述在我国脑外伤引起的长期昏迷患者每年以5-10万人的速度递增,长期昏迷患者“死不了,活不好”的状态,给国家和社会带来了严重的经济负担和压力。随着研究的深入,近年来对长期昏迷有了新的认识,治疗上取得了一定的进展。本文就脑外伤引起的长期昏迷的有关问题综述如下 第2页,共17页,编辑于2022年,星期三1.基本概念基本概念 目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患者伤后持续昏迷1 1月月以上称为长期昏迷,也有人认为颅脑创伤患
2、者伤后持续昏迷以上称为长期昏迷,也有人认为颅脑创伤患者伤后持续昏迷2 2周以上就属于长期昏迷。周以上就属于长期昏迷。美国神经病学院(美国神经病学院(American Academy of Neurology,AANAmerican Academy of Neurology,AAN)对植物状态的临床定义是:)对植物状态的临床定义是:“身体周期性清醒和睡眠,但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出身体周期性清醒和睡眠,但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。行为或大脑新陈代谢的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后,这种情况被称为当这种认知丧失持
3、续超过一段时间后,这种情况被称为持续性植物状态持续性植物状态(Persistent Vegetative State,PVS)(Persistent Vegetative State,PVS)。这一称谓是。这一称谓是JennettJennett和和PlumPlum于于19721972年首创的。年首创的。美国美国PVSPVS多学科研究组于多学科研究组于19941994年提出年提出PVSPVS的定义是:的定义是:“患者完全丧失对自身及周边环境的认患者完全丧失对自身及周边环境的认知,丧失语言理解和表达能力,二便失禁,有睡眠知,丧失语言理解和表达能力,二便失禁,有睡眠-觉醒周期,下丘脑及脑干自主神经功
4、能完全觉醒周期,下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。或部分保留。”对于诊断对于诊断PVSPVS的最短时间,目前也未统一,日本学者的最短时间,目前也未统一,日本学者OhtaOhta和和HigashiHigashi主张植物状态主张植物状态患者必须超过患者必须超过3 3个月才能诊断为个月才能诊断为PVSPVS。BricoloBricolo主张外伤昏迷后主张外伤昏迷后1 1年才能诊断为年才能诊断为PVSPVS。而。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物状态美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物状态1 1个月,即可诊断个月,即可诊断PVSPVS。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤
5、后。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤后3 3个月未清醒者确定为个月未清醒者确定为PVSPVS。本文指的长期昏迷就是本文指的长期昏迷就是PVSPVS。第3页,共17页,编辑于2022年,星期三2.发病机理发病机理重型颅脑损伤所致的PVSPVS,绝大多数学者认为是脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致(但确切的昏迷-清醒清醒“路线图路线图”尚不清楚)。尚不清楚)。意识包括意识的内容和意识的开关系统,意识的意识包括意识的内容和意识的开关系统,意识的“开关开关系统系统”包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统。后者主要指脑干网状结构的上行网状激活系统。意统。
6、后者主要指脑干网状结构的上行网状激活系统。意识的识的“开关系统开关系统”可以激活皮质,并使之维持兴奋,使可以激活皮质,并使之维持兴奋,使机体处于觉醒状态,意识的内容即大脑皮质的高级活动。机体处于觉醒状态,意识的内容即大脑皮质的高级活动。意识的内容和意识的内容和“开关系统开关系统”两者任何一种受到损害,两者任何一种受到损害,意识就会发生障碍。意识就会发生障碍。第4页,共17页,编辑于2022年,星期三3.促醒治疗促醒治疗治疗原则治疗原则 防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤,防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损伤,如果其它系统的损伤得不到良好的治疗,将会影响患如果其它系统的损伤得不到良
7、好的治疗,将会影响患者苏醒,甚至会加重脑损害者苏醒,甚至会加重脑损害 脑保护治疗。脑保护治疗。PVSPVS患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、患者的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变,故早期、足量缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变,故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞,可以避免脑细胞进使用神经营养药物保护脑神经细胞,可以避免脑细胞进一步受到损害。一步受到损害。第5页,共17页,编辑于2022年,星期三3.促醒治疗促醒治疗治疗原则治疗原则 保持呼吸道通畅,保证供氧。由于昏迷患者的咳嗽保持呼吸道通畅,保证供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失,呼吸道的分泌物难
8、以有反射和吞咽反射变浅或消失,呼吸道的分泌物难以有效排出,易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要时应效排出,易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸 。防治感染。昏迷患者抵抗力低下,易引起肺部、防治感染。昏迷患者抵抗力低下,易引起肺部、尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广谱尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广谱抗生素,以抗菌效果最大而毒性最小为宜。抗生素,以抗菌效果最大而毒性最小为宜。第6页,共17页,编辑于2022年,星期三3.促醒治疗促醒治疗治疗原则治疗原则 预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染预防和控制高热
9、。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起的高热对脑神经的损害严重,对意识的恢复不利,应采用引起的高热对脑神经的损害严重,对意识的恢复不利,应采用物理降温、药物降温或联合使用物理降温、药物降温或联合使用 。预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫,癫痫尤其预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫,癫痫尤其是大发作,可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫痫应早预防、是大发作,可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用,长期大量使用反而会加剧早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用,长期大量使用反而会加剧患者的意识丧失,有报道称抗癫痫药和解痉药都被认为对患者的意识丧失,有报道称
10、抗癫痫药和解痉药都被认为对PVSPVS的恢复不利。即使使用,也应使用较小剂量的恢复不利。即使使用,也应使用较小剂量 。第7页,共17页,编辑于2022年,星期三3.促醒治疗促醒治疗治疗原则加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%,足够的营养支持是昏迷患者康复的基本条件。防治并发症。加强翻身,叩背及皮肤护理以防止褥疮发生;使用胃黏膜保护剂预防应急性溃疡;行脑室-腹腔分流术治疗脑积水等。第8页,共17页,编辑于2022年,星期三3.1药物促醒药物促醒目前发现对PVS促醒治疗有作用的药物主要有儿茶酚胺激动剂,胆碱能激动剂(包括抗胆碱酯酶抑制剂)和其他一些药物。第9页,共17页,编辑于
11、2022年,星期三3.1.1儿茶酚胺激动剂儿茶酚胺激动剂 脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏,导致多巴胺合成减少儿茶酚胺神经冲动脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏,导致多巴胺合成减少儿茶酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外,兴奋中枢神经系统可以使脑血流量增传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外,兴奋中枢神经系统可以使脑血流量增加,提高脑灌注压。加,提高脑灌注压。国内张宏等报道从昏迷国内张宏等报道从昏迷2 2个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停2.5mg2.5mg和美多巴和美多巴0.25g0.25g,3 3次次/天,天,1010天为天为1
12、 1疗程,每个疗程结束后每次增加疗程,每个疗程结束后每次增加2.5mg2.5mg嗅隐停和嗅隐停和0.25g0.25g美多巴,最大美多巴,最大剂量为:嗅隐停剂量为:嗅隐停20mg20mg、美多巴、美多巴2.0g2.0g,3 3次次/天。最大剂量治疗两个疗程后逐渐减量天。最大剂量治疗两个疗程后逐渐减量至维持量(开始量)。伤后半年采用至维持量(开始量)。伤后半年采用GOSGOS评定治疗结果显示:催醒治疗组与常评定治疗结果显示:催醒治疗组与常规对照组相比:催醒治疗组伤后规对照组相比:催醒治疗组伤后6 6个月个月GOSGOS评分恢复良好者评分恢复良好者9 9例,占例,占30.0%30.0%;中残和;中残
13、和重残者各重残者各7 7例,占例,占23.3%23.3%;PVSPVS者者8 8例,占例,占26.7%26.7%。常规对照组恢复良好者。常规对照组恢复良好者4 4例,占例,占19.1%19.1%;中残;中残3 3例,占例,占14.2%14.2%;重残;重残7 7例,占例,占33.3%33.3%;PVSPVS者者1111例,占例,占52.4%52.4%。催醒治疗。催醒治疗组与常规对照组比较有显著差异(组与常规对照组比较有显著差异(P P0.050.05)。)。其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素,补充正常递质的不其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素,补充正常递质的不足
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