《哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科.pptx(93页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、病 毒 性 肝 炎 中国不仅是一个人口大国,而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎,在我国均有发生,其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。第1页/共93页病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高第2页/共93页乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)第3页/共93页讲课顺序安排:第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 乙型病毒性肝炎的特征第三部分 乙型 病毒性肝炎的病理特点及临床 表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊
2、断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防第4页/共93页第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离?第5页/共93页肝炎,是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样:病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝;临床十分常见药物性肝炎:抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染:钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒:四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他:肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等第6页/共93页病毒性肝炎的分类黄热病毒(YFV)EB病毒(EBV)巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒(HSV)风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多:它们均非嗜肝病毒所
3、致肝损害为继发性第7页/共93页 病毒性肝炎,一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种:HAV(甲)、HBV(乙)、HCV(丙)、HDV(丁)和HEV(戊)。庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)TT病毒(TTV)SEN-V?第8页/共93页二、乙型病毒性肝炎的特征二、乙型病毒性肝炎的特征第9页/共93页乙型病毒性肝炎n我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染n表现急性乙肝的仅占0.1%-1%,亚临床30%-75%,慢性乙肝1%-5%,乙肝病毒携带7%-20%)n急性乙肝如治疗不彻底,10%患者可转为慢性乙肝第10页/共93页乙 肝(一)病原学HBV属 嗜肝DNA病毒土拨
4、鼠肝炎病毒(WHV)地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒(DHBV)苍鹭乙型肝炎病毒(HHBV)第11页/共93页1.HBV形态结构大球形颗粒(Dane颗粒)小球形颗粒管形颗粒第12页/共93页电镜下的HBV第13页/共93页Dane颗粒(完整的病毒)形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP(外膜蛋白)(核衣壳蛋白)第14页/共93页Dane 颗粒第15页/共93页小球形颗粒:直径22 nm 数量最多管形颗粒:2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳,仅含HBsAg,无感染性。“空心汤团”第16页/共93页HBV的小球形颗粒第17页/共93页HBV的管形颗粒第18页/共93页第19
5、页/共93页2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1第20页/共93页乙 肝3.HBV血清标志物及其临床意义(1)HBsAg出现时间:HBV感染后26个月(潜伏期)持续时间:急性自限性肝炎:6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者:可持续阳性曾用名:HA、澳抗第21页/共93页HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsA
6、g乙 肝HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等第22页/共93页乙 肝(2)抗-HBs出现时间:急性感染后期或HBsAg 消失后(空白期 或 窗口期)抗-HBs为保护性抗体(中和抗体)其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力,但对不同亚型的HBV保护力不完全。第23页/共93页乙 肝(3)HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV C基因前C区C 区前C/C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中第24页/共93页乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBe
7、Ag阳性者中,HBV DNA阳性率为92%左右第25页/共93页乙 肝(4)抗-HBe出现时间:随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中,16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差第26页/共93页(5)HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中,到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg,而只能检测到抗-HBc(6)抗-HBc抗HBc-IgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG:凡“有过”HBV感
8、染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间:618个月可终身阳性第27页/共93页(6)HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法:斑点杂交法、PCR法(7)DNAP(DNA多聚酶):是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝(8)HBxAg:也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用,可调控病毒基因转录水平,并对宿主癌基因可能有激活作用。第28页/共93页第29页/共93页乙 肝4.HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功HBV感染动物模型:黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株:细胞转基因动物:转基因鼠其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型第30页/共93页乙 肝介绍三个
9、概念:“两对半”血清抗原抗体转换率:HBeAg 抗-HBe “转 阴”常用指标:血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率第31页/共93页乙 肝(二)流行病学1.传染源:主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径:水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播:不少见。密切接触:有可能饮食传播:可能性较小。第32页/共93页乙 肝垂直传播主要途径:围产期(新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血)和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播:有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式第33页/共93页乙 肝3.易感人群(1)感
10、染者年龄高峰:低发病区:2040岁高发病区:48岁(2)男女感染率相近,但发病者男多于女(3)感染时年龄 越小,越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态(免疫耐受)。(4)感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力,但对不同亚型的保护力不完全。第34页/共93页乙 肝(三)发病机理1.HBV进入肝细胞的过程:肝细胞PHSA受体HBVPHSA第35页/共93页2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBV DNAHBV DNAcccDNA-cccDNA-前基因组前基因组RNARNA第36页/共93页乙 肝3.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主,HBV本身无细胞
11、致病性三类淋巴细胞参与NK细胞:不需致敏CTL(CD8+):主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞 (ADCC)抗-LSP抗-LMP自身免疫第37页/共93页乙 肝(四)临床特点1.潜伏期:26个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性携带者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 静止性肝硬化 2.临床类型:第38页/共93页乙 肝慢性HBsAg携带者:无临床症状,HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。(五)预 后婴幼儿期感染:近90%转为慢性成年人感染:85%以上可痊愈,10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”第39页/共93页第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临
12、床表现第40页/共93页病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化第41页/共93页一、急性病毒性肝炎(一)急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同,但后者相对较轻。病理特点:肝细胞坏死不严重,以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点,可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。第42页/共93页急性肝炎组织观A:肝细胞嗜酸性变B:Kupffer细胞第43页/共93页(二)急性病毒性肝炎的临床表现 病
13、原体:HAV和HEV多见(发热、黄疸亦多见)HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性,自然病程23个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎(acute icteric hepatitis)特征:发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期:黄疸前期、黄疸期、恢复期第44页/共93页急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状:热程多1周乏力:全身疲乏、四肢无力消化道症状:纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高(数天21天,平均7天)第45页/共93页急黄肝(2)黄疸期发热好转,出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深,消化道症状减轻肝脏炎
14、性表现达顶峰:ALT,黄疸,部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期(26周,平均3周)(1216周,平均1个月)肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图第46页/共93页第47页/共93页黄 染第48页/共93页肝掌第49页/共93页蜘蛛痣第50页/共93页2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型,尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较,有以下特点:整个病程无黄疸,仅少数可转为黄疸型;临床症状、体征及肝功能损害程度较轻第51页/共93页二、慢性病毒性肝炎定义:肝炎病毒感染后,症状迁延或反复发作,病程超过6个月病原体:主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据 许多病人以
15、慢性肝炎为首发表现第52页/共93页慢性肝炎(一)病理特点轻度:类似急性肝炎,但可有轻度纤维组织增生中度和重度:以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点,有明显的纤维组织增生或间隔形成第53页/共93页A:门管区 B:肝小叶慢性肝炎(轻度)第54页/共93页慢性肝炎(二)慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为:乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛;纳差、腹胀、面色灰暗;慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育;可有肝脾肿大;少数有肝外表现:皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性;化验:ALT反复轻中度升高,球蛋白持续升高,严 重者白蛋白减少(可分为轻、中、
16、重度)轻度者表现可不典型第55页/共93页三、淤胆型肝炎(一)病理特点:炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微,有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。(二)临床表现病原体:可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝,但症状较轻,黄疸重;胆汁淤积表现:皮肤搔痒、大便颜色变浅;化验:ALT轻度升高,TB显著升高,以结合胆 红素为主;-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点第56页/共93页四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝:急黄肝起病2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现度以上肝性脑病表现,凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝:急黄肝,起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者,称为脑病型,首
17、先出现腹水及相关症候者,称为腹水型。慢重肝:临床表现同亚重肝,但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者;或有慢性肝病辅助诊 断依据;或肝穿刺支持慢性肝炎等。重 肝第57页/共93页重 肝(一)病理特点:重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝:主要为大块状肝坏死,肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝:主要为亚大块状肝坏死,可有肝 细胞再生,假小叶形成。第58页/共93页亚急性肝坏死第59页/共93页重 肝(二)临床表现三类重型肝炎临床表现类似,但发展速度和病程 不同。急重肝:来势迅猛,病情凶险,病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝:进展较慢,自然病程多在数周数月。慢重肝:进展
18、速度与亚重肝相似,但病程更长,且有反复波动趋势,常迁延数月。第60页/共93页重 肝1.重型肝炎的临床特征性表现极度乏力;消化道症状进行性加重,尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆;黄疸迅速进行性加深;(每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍)出血倾向进行性加重,后期消化道大出血;腹胀明显,腹水;后期可出现肝肾综合征;可出现肝性脑病表现;肝浊音界缩小;酶胆分离;凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义:对判定急、慢性肝炎有一定帮助第65页/共93页(2)门冬氨酸转氨酶(AST/GOT)AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内;AS
19、T 线粒体内(3)-GT和ALP(AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中第66页/共93页2.胆红素测定(1)血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助(2)尿二胆尿胆红素:均为结合胆红素尿胆素元:急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时,尿胆元可阴性第67页/共93页3.甲胎蛋白(AFP)急性肝炎:一般不升高慢性肝炎及肝硬化:可升高,但病情好转后降低重型肝炎:可升高 预后较好?诊断PHC:500 ng/ml,4周以上 200500 ng/ml,8周以上4.白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助
20、于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例:不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标第68页/共93页5.凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度(PTA)PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子:、主要由肝脏合成的凝血因子:、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值:PT 1216秒PTA303PT 8.7 100%(80%100%)PTA 20%时可自发性出血,10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验第69页/共93页三、乙肝病毒感染血清标志物的临床检测及意义病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展1.“两对半”的意义判定 有无
21、传染性?HBsAg:绝大部分HBV现症感染为阳性,但阳性并 不能肯定有传染性。第70页/共93页抗-HBs:是保护性抗体,出现后提示病毒已清除,病情恢复。HBeAg:是病毒复制指标,阳性者肯定有传染性,但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe:单看其阳性与否意义不大,应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM():提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG():凡有过HBV感染者均可阳性,单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2.HBV DNA()是病毒感染的直接证据()提示病毒复制水平低或已清除第71页/共93页“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-
22、HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳小三阳第72页/共93页“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期,传染性强第73页/共93页“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染,传染性强。“大三阳”第74页/共93页“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗
23、-HBe 抗-HBc 有无传染性应结合HBV DNA检测结果“小三阳”第75页/共93页“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有过HBV感染,目前有无传染性应结合HBV DAN结果第76页/共93页“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢复期,有免疫力,无传染性第77页/共93页“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBe
24、Ag 抗-HBe 抗-HBc 窗口期,抗-HBs即将出现;HBV感染已过第78页/共93页四、病理学检查常用方法:肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色五、其他检查:B超、CT、MRI等第79页/共93页第五部分 诊断与鉴别诊断第80页/共93页诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。重肝的早期诊断依据:在急性或慢性肝炎的基础上,出现:黄疸进行快速升高:数天内达171 mol/L以上;乏力及消化道症状进行性加重;酶胆分离;PT进行性延长,PTA降低。第81页/共93页第六部分 病毒性肝炎的治疗第82页/共93页一、急性乙型病毒性肝炎的
25、治疗治疗原则:如无特殊并发症,应以休息、营养等一 般治疗为主,避免滥用药物。1.一般治疗:休息、营养2.对症治疗:选用12种药物即可 (1)降黄疸药物 西药:熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药:苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎:糖皮质激素、苯巴比妥等 (2)降酶药物:联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等 (3)其他:改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗:一般不需要第83页/共93页二、慢性乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则:在一般对症支持治疗的基础上,有效的抗病 毒治疗是关键。治疗的最高目标(不是唯一目标):HBV DNA阴转,肝脏病理改变恢复,病情稳定。HBeAg血清转
26、换率常用药物-干扰素(INF-)拉米夫定(贺普丁)氧化苦参碱其他:膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等FDA批准第84页/共93页1.INF-病例选择:感染时间较短;有肝炎活动(ALT升高)史;病毒滴度较低;HBV无前C区突变;非垂直传播者。禁忌症肝脏储备功能差:有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者;严重的心律失常;WBC、PLT明显降低;对本药过敏或用药后黄疸加深者。用法及疗效第85页/共93页2.拉米夫定 2,3-脱氧-3-硫代胞咪啶主要作用机理:竞争性抑制 DNAP可产生急性耐药性 (48周7.3%)YMDD变异:Y(酪氨酸)M(蛋氨酸)I(异亮)D(天冬氨酸)V(缬)D(天冬氨酸)
27、用法及疗效与INF-合用疗效不满意,但可减少变异的发生第86页/共93页3.氧化苦参碱:苦豆子中提取的生物碱作用:抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化疗效与用法与INF-、拉米夫丁合用可提高疗效第87页/共93页三、重型病毒性肝炎的治疗病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则:及早发现与治疗,以对症支持治疗为主,防治并发症,维持机体内环境的稳定,给肝细胞以再 生的机会。治疗措施:早期诊断,及早卧床休息;维持水、电解质、热量平衡;限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗:尚有争议第88页/共93页重肝治疗措施:防治肝细胞坏死,促进肝细胞再生:血制品、HGF、G-I疗法、PGE1、TAD、疗尔健等改善微循环:654-2、丹参、肝素等预防和控制出血;预防和治疗肝性脑病:限蛋白、酸化肠道、6-AA等防治肝肾综合征;预防和控制感染。第89页/共93页第七部分 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 预 防第90页/共93页一、管理传染源 血液/体液隔离二、切断传播途径 三、保护易感人群 被动免疫:人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫:基因工程疫苗已推广 基因疫苗在研究中第91页/共93页第92页/共93页感谢您的观看。第93页/共93页
限制150内