2022年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南 .docx
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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 慢性堵塞性肺疾病急性加重患者地机械通气指南慢性堵塞性肺疾病急性加重患者地机械通气指南(2007)中华医学会重症医学分会慢性堵塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见地慢性呼吸系统疾病,患病人数多,病死率高,严峻影响患者地劳动才能和生活质量 .2002 年世界卫生组织( WHO)公布地资料显示, COPD是目前世界上死亡地第 5 位病因,估计到 2022 年, COPD将成为第 3 位死亡病因 .COPD急性加重( AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要地缘由
2、,加强对AECOPD地防治,特殊是提高机械通气技术地应用水平,对提高 AECOPD合并呼吸衰竭地抢救胜利率具有重要意义 . 近年来,临床上应用机械通气治疗 AECOPD取得了显著进展,极大地转变了这类患者地治疗面貌 . 为规范我国 AECOPD机械通气治疗地操作,中华医学会重症医学分会结合近年来地国内外进展制定本指南. 指南中地举荐看法依据2001 年 ISF 提出地 Delphi 分级标准 表 1. 指南涉及地文献依据讨论方法和结果分成5 个层次,举荐看法地举荐级别依据Delphi 分级分为 AE级,其中 A 级为最高 . 表 1 Delphi 分级标准举荐级别A 至少有 2 项 I 级讨论
3、结果支持B 仅有 1 项 I 级讨论结果支持C 仅有 II 级讨论结果支持D 至少有 1 项 III 级讨论结果支持E 仅有 IV 级或 V 讨论结果支持讨论课题分级I 大样本,随机讨论,结论确定,假阳性或假阴性错误地风险较低II 小样本,随机讨论,结论不确定,假阳性和 III 非随机,同期对比讨论 IV 非随机,历史对比讨论和专家看法 V 系列病例报道,非对比讨论和专家看法一、 COPD所致呼吸衰竭地病理生理基础/ 或假阴性地风险较高名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 21 页精选学习资料 - - - - - - - - - COPD是一种具有气流受限特点地疾病,其气流受
4、限不完全可逆,呈进行性发 展,与肺部对有害气体或有害颗粒地慢性反常炎症反应有关 1. 慢性炎性反应累及全肺,在中心气道(内径2-4mm)主要转变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍,临床表现为咳嗽、咳痰;外周 气道(内径 2mm)地主要转变为管腔狭窄,气道阻力增大,延缓肺内气体地排出, 造成了患者呼气不畅、功能残气量增加. 其次,肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏导致肺弹性回缩力下降,使呼出气流地驱动压降低,造成呼气气流缓慢. 这两个因素使 COPD患者呼出气流受限,在呼气时间内肺内气体呼出不完全,形成动态肺过度充气(dynamic pulmonary h
5、yperinflation, DPH)1,2,3. 由于 DPH地存在,肺动态顺应性降低,其压力- 容积曲线趋于平整,在吸入相同容量气体时需要更大地压力驱动,从而使吸气 负荷增大 . DPH时呼气末肺泡内残留地气体过多,呼气末肺泡内呈正压,称为内源性呼气)3,4. 由于 末正压( intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPiPEEPi存在,患者必需第一产生足够地吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流,这也增大了吸气负荷 5. 肺容积增大造成胸廓过度扩张,并压迫膈肌使其处于低平位,造成曲率半径增大,从而使膈肌收缩效率
6、降低,帮助呼吸肌也参加呼吸 . 但帮助呼吸肌地收缩才能差,效率低,简洁发生 疲惫,而且增加了氧耗量 2,6. COPD急性加重时上述呼吸力学反常进一步加重,氧耗量和呼吸负荷显著增加,超过呼吸肌自身地代偿才能使其不能维护有效地肺泡通气,从而造成缺氧及CO2潴留,严峻者发生呼吸衰竭.COPD急性加重地缘由包括支气管- 肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等,其中支气管 - 肺部感染是最常见缘由1,7 ,呼吸衰竭地发生与呼吸肌疲惫和痰液引流不畅两方面因素有关 . 因此,在这类患者应用机械通气地主要目地包括:改善通气和氧供,使呼吸肌疲惫得以缓解,并设法削减
7、DPH及其不利影响2,3,8;通过建立人工气道以利于痰液地引流,在降低呼吸负荷地同时为掌握感染制造条件 . 在 AECOPD地早期 , 患者神志清晰,咳痰才能尚可,痰液引流问题并不特别突出,而呼吸肌疲惫是导致呼吸衰竭地主要缘由(noninvasive positive pressure ventilation7,9, 此时予以无创正压机械通气,NPPV)早期干预可获得良好疗效 . 如痰液引流障碍或有效通气不能保证时,需建立人工气道行有创正压机械通气( invasive positive pressure ventilation,IPPV)以有效引流痰液和供应较 NPPV更有效地通气 . 一旦支
8、气管 - 肺部感染或其他诱发急性加重地因素有所掌握,自主呼吸功能有所复原, 痰液引流问题已不是主要问题时,可撤离IPPV, 改用 NPPV以帮助通气和进一步缓解呼吸肌疲惫 . 实践说明,有创 - 无创序贯穿气行之有效 10-13, 已成为 AECOPD 机械通气地有用方法 .二、无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩full face mask等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压帮助通气,与气管插管和气管切开等有创地连接方式存在显著区分 14. 相比常规治疗而言, NPPV可降低 AECOPD地气管插管需求名师归纳总结 率、住院时间以及院内病死率15.第 2 页,共 21
9、 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - (一) 适应证与禁忌证 1. 适应证多项 RCT 16-24 及荟萃分析 15,25-27 均显示,与常规治疗相比,NPPV应用于AECOPD胜利率可达 80-85%.绝大多数讨论提示有效地NPPV治疗可在短时间内(通常为 1-6 小时)使其 pH增高、 PaCO2降低、呼吸困难程度下降,长时间应用可降低气管插管率,缩短住院时间. 因此, NPPV可作为 AECOPD地一项常规治疗手段 . 而早期 NPPV胜利率高达 93%,推迟 NPPV地胜利率就降为 67%19. 如何挑选合适地病例进行NPPV,是胜利应用 N
10、PPV地关键 9.NPPV并非对全部地AECOPD患者都适用,不恰当地应用 NPPV会延误 IPPV地时机,因此,患者应具 备行 NPPV地一些基本条件,其中意识、咳痰才能、血流淌力学状态和患者主观 及客观协作 NPPV地才能最为重要(表 1)28.表 1 NPPV应用于 AECOPD地基本条件 28 合作才能 神志基本清晰,依从性好,有肯定地协作和懂得才能 气道爱护才能 分泌物少或自主咳嗽咯痰才能较强 血流淌力学 稳固或仅需较少量地血管活性药物维护多项 RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒 7.25 pH7.35 及有呼吸困难表现(帮助呼吸肌参加呼吸、呼吸频率25 次/ 分)地 AECOP
11、D,与常规治疗相比,NPPV取得了显著疗效 . 无论是即时效应( NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基 本生命体征,血气指标),仍是整个住院期间地疗效(气管插管率、院内 /ICU病死率、住院 / 住 ICU 时间)均有明显改善 .Bardi29 等随访 1 年地讨论中仍发现 NPPV治疗后可降低该组患者 1 年内地再次住院率 . 对于 pH7.35 地 AECOPD患者,由于其通气功能尚可,PaCO2处于较低水平,pH处于代偿范畴,传统地做法是不赐予呼吸支持,而仅以常规治疗 . 最近一项在一般病房早期应用 NPPV治疗 AECOPD患者地多中心 RCT中,依据血气指标进行亚组分析后提示,对于
12、pH7.35 地患者,在入选后 2 小时即可显现呼吸频率降低,帮助呼吸肌地参加削减,后期气管插管率较对比组明显降低(2.8% vs 11.3%,p=0.047 ). 作者估计可能与 NPPV早期使用缓解呼吸肌疲惫、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者地自主排痰才能有关 7. 多项讨论也说明, NPPV对这类存在 DPH地患者,可以降低其吸气做功,达到缓解呼吸肌疲惫和改善通气功能地目地 30,31. 对于 AECOPD所致严峻地高碳酸性呼衰患者,有学者认为NPPV失败率和死亡率较高 32,33 ,对这类患者行 IPPV可能更为有效 32. 但在一项 RCT中, 49 例常规 治疗无效显现严峻呼吸
13、性酸中毒地 AECOPD患者( pH 7.20 0.05, PaCO2 85 16 mmHg)被分为 NPPV组和 IPPV 组,结果发觉两组患者气体交换都有明显名师归纳总结 改善,两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU 时间、 ICU病死率和院内病第 3 页,共 21 页死率均相像 34. 在酸中毒更为严峻地64 例 AECOPD患者( pH 7.18 0.05, PaCO2 104 14 mmHg)中应用 NPPV,并选取疾病严峻程度类似地既往行IPPV地64 例 AECOPD患者进行病例对比讨论, NPPV组有 40 例患者失败后改用IPPV,病死率、机械通气时间、住ICU 时间在两组
14、间无显著差异35. 国内地讨论也有- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 类似发觉 36. 需要留意地是,上述三项讨论均有较为严格地排除标准,相当一 部分患者由于不具备使用 NPPV地基本条件而被排除在讨论之外,并且都在具有良好监护条件地 ICU 内进行,但 NPPV失败率仍较高( 25%-63%)34-36. 而对于GCS11 分, APACHE II29 分,呼吸频率 30 次/ 分,并且 pH7.25 地患者应用 NPPV失败地可能性高达50%37.因此,对于严峻高碳酸性呼衰患者,在具备较好地监护条件和体会丰富地单位, 可在严密观看地前提下应用NPPV
15、,但应用 1-2 小时无明显改善就须准时改用IPPV37. 对于显现意识水平转变地患者,在一项对153 例 COPD患者进行 5 年地病例对比讨论后发觉,假如伴有严峻意识障碍(Kelly-Matthay 评分大于 3 分),其病死率就高达 50%,故不应在这类患者中使用 NPPV38. 当 IPPV 条件不具备或患者 / 家属拒绝有创正压通气时,NPPV可在一部分患者中获得胜利,亚组分析提示 AECOPD胜利率可达 50%-60%39-41,高于其他病种(如晚期肿瘤、肺炎等),因此,对这类患者可考虑使用 NPPV.举荐看法 1:NPPV是 AECOPD地常规治疗手段 . 举荐级别: A级 举荐
16、看法 2:对 AECOPD患者应用 NPPV时,应留意意识、咳痰才能、血流淌力学 状态和主观及客观协作才能 . 举荐级别: E级 举荐看法 3:对于病情较轻(动脉血pH7.35 ,PaCO245mmHg)地 AECOPD患者宜早期应用 NPPV.举荐级别: C级 举荐看法 4:对于显现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 pH7.35 )及明显呼吸困难(帮助呼吸肌参加、呼吸频率25 次/ 分)地 AECOPD患者,举荐应用NPPV.举荐级别: A级 举荐看法 5:对于显现严峻呼吸性酸中毒(pH7.25 )地 AECOPD患者,在严密观看地前提下可短时间(1-2h)试用 NPPV.举荐级别: C级 举荐
17、看法 6:对于伴有严峻意识障碍地 AECOPD患者不宜行 NPPV.举荐级别: D 级2. 禁忌证及相对禁忌证NPPV地禁忌证主要基于多项 RCT所采纳地排除标准来制定 16-24. 气道爱护才能和自主呼吸才能较差,以及无法应用面罩地患者均为 NPPV禁忌证,包括:误吸危急性高及气道爱护才能差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;心跳或呼吸停止;面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;上呼吸道梗阻等 . NPPV相对禁忌证 : 无法协作 NPPV者,如紧急、不合作或精神疾病,神志不清者;严峻低氧血症;严峻肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流淌力学不稳固等;肠梗阻;近期食道及上腹部手术
18、 . (二) NPPV呼吸机及各配件地功能要求1 NPPV呼吸机地挑选理论上讲,具有完善监测与报警功能地大型多功能呼吸机(critical care ventilator)以及专用无创呼吸机均可用于 NPPV.前者地优点除了完善地监测与报警外,仍能够供应精确地高浓度氧气吸入,但其设计特点是属于高压力低流量系统 , 在密封不漏气地条件下工作比较抱负, 而对漏气地补偿才能比较差, 呼吸回路(特殊是面罩)存在较明显漏气时对自主呼吸地同步追踪才能差,引起人机不和谐 42,甚至导致呼吸机不能正常工作. 因此, 选用时应当谨慎考虑 .名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 21 页精选学习
19、资料 - - - - - - - - - 后者设计地特点是高流量低压力系统 , 对漏气地补偿才能比较好 , 在管路存在漏 气时对自主呼吸地同步追踪才能强,且其价格较低廉 , 使用简便和体积小 , 简洁搬动 , 为施行 NPPV主要地呼吸机型 . 其缺点是监测和报警系统尚不够完善 . 由于应用压力掌握 / 压力支持通气模式可帮助AECOPD通气,在肯定程度上缓解呼吸肌疲惫;外源性 PEEP可对抗小气道地动态塌陷,并削减吸气做功 2,4,43. 因此, AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能地呼吸机 14. 单纯CPAP型呼吸机虽可降低 AECOPD患者吸气功耗,但改善通气地作用有限 .
20、2面罩地挑选面罩地合理挑选是打算NPPV成败地关键因素 44. 在一些情形下,面罩不合适往往是造成 NPPV失败地重要因素 14:面罩过大或与患者地面型匹配不好,简洁造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发/ 终止呼吸机送气 45. 面罩扣得过紧,又简洁导致患者不适和局部皮肤压伤 . 因此,应预备不同种类和型号地鼻罩/ 口鼻面罩以供不怜悯形使用,而合理地调整面罩位置置以及调整固定带地张力 一般以扣紧头带后能于脸蛋旁轻松插入一至两指为宜 又能提高患者对面罩地耐受性和通气地有效性 . 可在削减漏气地同时,常用地面罩有鼻罩和口鼻面罩,鼻罩更舒服, 胃胀气发生率低,但易经口漏气.由于 AECOPD患者往
21、往存在张口呼吸,临床多项用口鼻面罩,如病情改善后仍需较长时间应用 NPPV时可更换或交替使用鼻罩 14. 举荐看法 7:为胜利施行 NPPV,应留意挑选相宜种类与型号地鼻罩和口鼻面罩. 举荐级别: A级3呼气装置地挑选不同地呼气装置地重复呼吸量不同,挑选良好地呼气装置以削减重复呼吸,对于伴严峻 CO2潴留地 AECOPD患者来说有肯定价值 . 目前国内临床上常用地 NPPV呼气装置包括平台阀( plateau valve)、侧孔 port 以及静音阀 whisper swivel. 在防止 CO2地重复呼吸方面,平台呼气阀应用价值最大 46,47. 但平台阀上地硅胶膜在长时间使用过程中可显现弹
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