医院病历书写基本规范与管理制度5.docx
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_05.gif)
《医院病历书写基本规范与管理制度5.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院病历书写基本规范与管理制度5.docx(5页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、医院病历书写基本规范与管理制度(5)医院病历书写基本规范与管理制度(五)为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,根据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历质量评价标准,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。一、病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医
2、务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:(一)病历书写应当采用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应当尽量维持同一颜色,须要撷取、修正的除外)。门(着急)切脉历和须要撷取的资料可以采用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机列印的病历应合乎病历留存的建议。(二)病历书写应当采用中文和医学术语(部分需用外文简写)。未有正式宣布译名的外文需用外文原名。药名采用中文书写,杜预译名时方可采用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联手发布的简化汉字总表之规定书写,严禁自行杜撰。数字一律采用阿拉伯数字书写。(三)各项记录必
3、须存有完备日期。统一采用公历,按年、月、日顺序核对,必要时标明时刻。病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间,使用24小时制记录。(四)病历书写应客观、真实、精确、及时、完备,重点注重,逻辑性弱,文字工整,字迹准确,标点恰当。病历书写过程中发生错字时,应用领域双线划出在错字上,留存原记录确切、依稀,并标明修正时间,修正人亲笔签名严禁使用擦、黏、涂抹等方法掩饰或除去原来的字迹。(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。(六)对须要获得患者书面同意方可展开的医疗活动,应由患者本人签订知情同意书
4、。患者不具备全然民事行为能力时,应由其法定代理人盖章;患者因病无法盖章时,应由其许可的人员盖章;为救治患者,在法定代理人或被授权人无法及时盖章的情况下,可以由医疗机构负责人或者许可的负责人盖章。因实行保护性医疗措施不必向患者表明情况的,应将有关情况知会患者近亲属,由患者近亲属签订知情同意书,并及时记录。患者并无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。(七)病历应当按规定内容书写,并由医务人员签下全名。1、进修、试用期医务人员书写的病历,应当经过我院具备执业资格的医务人员校对、修正并亲笔签名。2、深造医务人员应当由其发送科室根据其胜任本专业工作的实际情况,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 病历 书写 基本 规范 管理制度
![提示](https://www.deliwenku.com/images/bang_tan.gif)
限制150内