《病例分析》PPT课件.ppt
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1、病例分析慢性阻塞性肺疾 概述概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,FEV1以及FEV1FVC降低是临床确定患者存在气流受限,且不能完全逆转的主要依据。慢支和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。临床表现临床表现1.症状起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多,进一步加重通气功能障碍,使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状,如发绀、头
2、痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。2.体征早期可无异常体征,随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征:视诊桶状胸,呼吸运动减低,触觉语颤减弱,叩诊过清音,肺下界下移,听诊呼吸音普遍减弱,呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。实验室和辅助检查实验室和辅助检查1.肺功能检查:FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作。2.胸部X线检查:早期胸片可无异常变化,随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱,合并肺气肿可见胸廓扩张,肋间隙增宽,两肺野透亮度增加。3.血气分析:对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断
3、呼吸衰竭的类型有重要价值。4.其他:合并细菌感染时,血白细胞升高,痰培养可检出病原菌。严重程度分级和病程分期严重程度分级和病程分期(1)COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级,具体见下表。分级分级分级标准分级标准级:轻度级:轻度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%,FEVFEV1 180%80%预计值预计值级:中度级:中度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%,50%FEV50%FEV1 180%80%预计值预计值级:重度级:重度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%,30%FEV30%FEV1 150%50%预计值预计值级:极重度级:极重度FEVFE
4、V1 1/FVC/FVC70%70%,FEVFEV1 130%30%预计值或预计值或FEVFEV1 150%50%预计值,伴慢性呼预计值,伴慢性呼吸衰竭吸衰竭(2)COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。1)急性加重期:指在疾病过程中,短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状。2)稳定期:指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别诊断鉴别诊断1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,喘息呈发作性,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可毫无症状,常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性,支气管舒张试验(+)。2.支气管扩张症:主要表现
5、为阵发性咳嗽、咳大量脓痰,反复咯血,常在同一肺段反复发生肺炎,可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨率CT可明确诊断。3.肺结核:患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。4.间质性肺疾病:突出表现是进行性的气短和干咳,查体可于吸气时闻及Velcro啰音,肺功能表现为限制性通气功能障碍,弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影,结合HRCT可明确。5.肺癌:可有多年吸烟史,多表现为刺激性干咳,可有痰中带血,胸片可见肺内块状或结节状阴影,抗生素治疗不能完全消散,CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于明确。治疗原则治
6、疗原则1.稳定期治疗(1)加强疾病教育,戒烟。(2)支气管舒张药:抗胆碱药、2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等(3)家庭氧疗、康复治疗等。2.急性加重期治疗(1)控制性氧疗(2)抗生素(3)支气管舒张药:同稳定期。(4)糖皮质激素短期应用。(5)并发症治疗:如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。题例题例病例摘要:患者,男性,60岁,因咳嗽、咯痰20年,加重伴发热1周入院。患者于20年前,无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽,咯痰,晨起及夜间入睡时为重。痰量不多,为白色泡沫状。不伴发热,胸痛、咯血等。间断服用中药治疗,无效。7年前,上述症状较前加重,患者上3层楼有明显地气促,喘憋,行肺功能检查:FE
7、V1FVC为50%;FEV1占预计值40%,诊断COPD,给予抗感染,解痉,平喘治疗后症状好转出院。1周前,受凉后出现发热,体温38,痰量增多,为黄色脓痰,口唇发绀,气短、喘憋加重,休息时也感呼吸困难,为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年,每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体:T38,P100次分,R25次分,BP11070mmHg。慢性病容,神志清楚,端坐呼吸,喘息。口唇发绀,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染。心界不大,心音低,心率100次分,律齐,无杂音。桶状胸,双肺叩诊过清音,呼吸音低,散在哮鸣音,右肺可闻少量湿啰音。腹平软,肝脾未及。双下肢轻度可凹性水
8、肿。实验室检查:血常规:WBC10109L,N85%,PLT180109L,Hb150gL;尿常规(-)。分析步骤:1.诊断及诊断依据:初步诊断:慢性阻塞性肺疾病(重度,急性加重期)肺部感染诊断依据:(1)老年男性,慢性病程,间断发作。(2)慢性咳嗽、咳痰20年,加重咳黄脓痰伴发热,发绀,气促1周。(3)既往吸烟40年,20支/日。(4)查体T38,P100次分,R25次分,慢性病容,端坐呼吸,喘息。口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊过清音,呼吸音低,散在哮鸣音,右肺可闻少量湿啰音。(5)辅助检查肺功能FEV1FVC为50%;FEV1占预计值40%,WBC10109L。2.鉴别诊断(1)支气管扩张:患
9、者慢性咳嗽,咳痰,加重并咳黄脓痰,应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽,咳大量脓痰,伴反复咯血,同一部位肺部感染,该患者既往痰量一般不多,为白色泡沫痰,不伴咯血,考虑与本病不符,建议查胸片,HRCT以进一步除外。(2)支气管哮喘:本病多于儿童或青少年期起病,表现为发作性喘息,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可毫无症状,常有个人或家庭过敏史,一般无慢性咳嗽、咳痰史,考虑与该患者不符,可行支气管舒张试验进一步除外。(3)肺癌:患者老年男性,长期吸烟史,慢性咳嗽,咳痰,应注意除外本病。建议查胸片,CT,痰找肿瘤细胞等以除外。3.进一步检查:(1)肺功能(2)胸片(3)胸部CT(4)血气分析(5)痰涂片、
10、痰培养(6)痰找肿瘤细胞4.治疗原则(1)控制性氧疗(2)抗生素(3)支气管舒张剂(4)可短期使用糖皮质激素病例分析慢性阻塞性肺疾 一、概念一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症炎症,病因以感染感染为最常见,其他尚有理化因子、免疫损伤,药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低,呼吸道防御功能下降时,病原体可侵入下呼吸道,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状,肺部可闻及固定的湿啰音,出现肺实变体征,胸片出现相应改变。二、分类二、分类(一)按解剖学或影像学分类
11、1.大叶性肺炎:病变起始于肺泡起始于肺泡,经肺泡间孔(Cohn孔)蔓延至邻近肺泡,直至整个肺叶或肺段直至整个肺叶或肺段。影像学表影像学表现为肺渗出性阴影,通常不累及细支现为肺渗出性阴影,通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变变。由于抗菌药物广泛应用,典型大叶性肺炎已少见,而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出,但病变常起于支气管或细支气管,继而常起于支气管或细支气管,继而累及肺腺泡或肺泡累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片小片状或斑片阴影,密度不均匀,边缘淡薄而阴影,密度不均匀,边缘
12、淡薄而模糊模糊,以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状,亦可融合成片状或大片状,密度深浅不一密度深浅不一,且不受肺叶或肺段限制,区别于大叶性肺炎。3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织肺泡壁及其支持组织,影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影,其间可散布有密度增高的小点状阴影。(二)按病原体分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎 2.病毒性肺炎3.真菌性肺炎4.寄生虫性肺炎(肺寄生虫病)(三)按发病场所分类1.社区获得性肺炎2.医院获得性肺炎三、诊断要点三、诊断要点1.症状2.体征3.辅助检查四、鉴别诊断四、鉴别诊断1.其他病原体感染所致的肺炎。1)细菌性肺炎2)非典型病原体所致肺炎3
13、)病毒性肺炎4)真菌性肺炎5)肺寄生虫病2.干酪性肺炎3.急性肺脓肿4.肺癌五、进一步检查五、进一步检查1.血常规,电解质2.X线胸片。3.痰涂片4.痰培养+药敏试验。5.痰找结核杆菌。6.痰找癌细胞。7.血气分析8.胸部CT检查。9.必要时纤维支气管镜检查。六、治疗原则六、治疗原则1.抗感染使用敏感抗生素。2.对症支持治疗如退热,祛痰,维持水、电解质、酸碱平衡等。题例题例病例摘要:男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受凉后出现寒战,体温高达40,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色,无痰中带血,无胸痛。门诊给口服先锋霉素及止咳、退热剂3天后不见好转,体温仍波动于38.5至40,
14、病后纳差,睡眠不好,大、小便正常,体重无变化。既往体健,无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。查体:T39,P100次/分,R20次/分,BP12080mmHg。急性热病容,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(-),气管居中。左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未及,病理反射未引出。实验室检查:Hb140gL,WBCl2109L,N82%,Ll8%,PLT180109L;尿常规(-);粪便常规(-)分析步骤:1.诊断及诊断依据,本例初步印象是:左侧肺炎(肺炎球菌性)。其诊断依据是:(1)青年男性,急性病程。(2)着凉后
15、突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。(3)既往无殊。(4)查体体温39,急性热病容,左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻及湿性啰音。(5)辅助检查血WBC增高,中性粒细胞比例增高。2.鉴别诊断(1)其他类型肺炎肺炎克雷白杆菌肺炎:多见于老年人,急起高热,寒战,咳嗽,咳痰,痰液无臭,典型者咳砖红色痰,胸片示叶间裂下坠。葡萄球菌肺炎:急起高热,寒战,咳黄脓痰,常伴胸痛,呼吸困难,全身症状重,痰培养有助诊断;肺炎衣原体肺炎:发热,咳嗽,咽痛,常有呼吸困难,血白细胞一般不高,衣原体抗体检查有助于诊断。(2)肺结核:多有低热,盗汗,乏力,消瘦,咳嗽,多为干咳,常有咯血,血白细胞多正常,X线胸片,痰找结核菌,痰培
16、养,PPD有助于诊断。(3)急性肺脓肿:早期不易鉴别,但随病程进展会咳出大量脓臭痰,咳出后病情随之缓解,X线检查可见空洞形成。(4)肺癌:多见于中老年人,感染中毒症状不重,多为刺激性干咳,痰找肿瘤细胞,X线胸片检查有助诊断。3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:(1)X线胸片(2)痰直接涂片(3)痰培养+药敏(4)痰找结核菌(5)痰找肿瘤细胞4.治疗原则(1)抗菌药物治疗(2)对症支持治疗。病例分析支气管哮喘 概念概念哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病,由多种细胞和细胞组分参与(如嗜酸性粒细胞,肥大细胞,T淋巴细胞,气道上皮细胞等)。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的
17、可逆性气流受限,表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。临床表现临床表现典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息,大多反复发作性喘息,大多数有季节性,日轻夜重数有季节性,日轻夜重(下半夜和凌晨多发),常与吸入外源性变应原有关与吸入外源性变应原有关;急性发作时,两肺闻及弥漫弥漫性哮鸣音,以呼气期为主性哮鸣音,以呼气期为主;可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解,缓解期病人可无任何哮喘症状。非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。(后者称为咳嗽变异性哮喘)运动诱发的哮喘可以通过运动前热身,运动后缓慢停止来预防。实验室和辅助检查实验室和辅助检查(1)血常规:可有嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高。(如并发感
18、染可有白细胞增高,中性粒为主)(2)痰液检查:涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞,也可见尖棱结晶,粘液栓和透明的哮喘珠。(3)呼吸功能检查:(哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降)FEV1.FEV1%、PEF(峰值呼气流速)均减少。(4)实验室检查:血清IgE有助于诊断。(5)胸部X线检查:发作时两肺透亮度增加,呈过度通气状态;缓解期多无明显异常。(6)动脉血气分析:轻度哮喘发作,PO2和PCO2正常或轻度下降;中度哮喘发作,PO2下降而PCO2正常;重度哮喘发作,PO2明显下降而PCO2超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。诊断依据诊断依据典型哮喘的诊断:具有反复发作性喘息,
19、与季节相关,日轻夜重,多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音,呼气相为主,伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。不典型哮喘的诊断:咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点;常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。下列肺功能试验至少一项阳性,并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断:支气管激发试验或运动试验主要用于判断气道反应性。支气管舒张试验给予2受体激动剂吸入后,一秒钟用力呼气容积(一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加)增加15%,且,且FEV1增加值增加值200ml。峰值
20、呼气流速(PEF)昼夜波动率昼夜波动率20%。实验性治疗有效亦支持。鉴别诊断鉴别诊断1.心源性哮喘:常见于急性左心衰竭,多有高血压,冠心病,风心病等基础心脏病史,表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰,双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音,左心扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大,肺淤血征。如一时难以鉴别,可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查,忌用肾上腺素和吗啡,以免发生危险。2.COPD:多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现,部分患者可合并喘息,并有间断加重,可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。3.支气管肺癌:中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣,但症状进行性加
21、重,常无诱因,可有血痰,痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。4.嗜酸性粒细胞肺浸润症:致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等,大多有接触史,症状较轻,病人常有发热,胸部X线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片状浸润影,可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。进一步检查进一步检查1.肺功能检查2.血气分析3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查治疗原则治疗原则1.慢性持续期的治疗:脱离过敏原,根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和(或)吸入皮质激素,对疾病进行连续监测。2.急性发作期治疗:氧疗与辅助通气;受体激动剂;氨茶碱;抗胆碱药;糖皮质激素(中度哮喘可口服,重度哮喘发
22、作时应足量,短程,静脉应用);重度哮喘发作时应注意补液,纠正酸中毒,纠正电解质紊乱,抗生素治疗,及时处理并发症。【例题】【例题】病例摘要:男性,35岁。咳嗽、发热2周,喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,夜间明显,自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年,经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体:T36.2,P80次分,R24次分,BP12080mmHg,意识清楚,口唇无发绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界
23、不大,HR80次分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。辅助检查:血常规:WBC7.6109L,N75%,L12%,E10%(正常值0.55%),Hb135gL,PLT234109L。胸片未见明显异常。分析步骤:(一)初步诊断及诊断依据初步诊断:支气管哮喘上呼吸道感染过敏性鼻炎诊断依据:1.中青年男性,急性病程。2.患者咳嗽、喘息,喘息以夜间为著,对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛,咳嗽,发热。3.既往“过敏性鼻炎”5年。4.查体示双肺可闻及哮鸣音。5.血嗜酸性粒细胞明显升高。(二)鉴别诊断1.急性支气管炎:可有发热、咳嗽,偶可出现喘息。常常由病毒感染引起,病情
24、常常呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重,无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一般不高。2.COPD:可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现,胸片可有肺气肿表现。患者青年男性,无吸烟史,无慢性咳嗽,咳痰病史,考虑可能性小。3.急性左心衰竭:可有呼吸困难、喘息,肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大,肺淤血等表现。4.嗜酸性粒细胞肺浸润症:病人可有发热,喘息,血嗜酸性粒细胞升高,但多有明确接触史,病情较轻,胸片可见多发淡薄斑片影,患者缺乏接触史,胸片亦不符,考虑可能性小,必要时肺活检以进一步
25、除外。(三)进一步检查1.肺功能(支气管激发试验或舒张试验)。2.血气分析。3.ECG。4.IgE。5.过敏原皮试。(四)治疗原则1.联合使用支气管舒张剂(2受体激动剂,茶碱,抗胆碱药物)。2.吸入糖皮质激素。3.抗感染治疗。4.病情监测和健康教育。病例分析肺癌 一、概论一、概论1.概念肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤,起源于支气管粘膜或腺体,亦称支气管肺癌,常有区域性淋巴结转移和血行播散,早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状,病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加,发病高峰在6079岁之间。2.病因病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的
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