大学生医疗保险基本政策.ppt
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1、大学生医疗保险基本政策大学生医疗保险基本政策门诊门诊医医疗费疗费年度内累年度内累计计年度累计起付线年度累计起付线100元,起付线以元,起付线以下部分个人自负下部分个人自负起付线以上,三级医院基金支付起付线以上,三级医院基金支付30%,社,社区医院(包括学校已纳入医保定点的医务区医院(包括学校已纳入医保定点的医务室)基金支付室)基金支付60%,其他医院基金支付,其他医院基金支付45%,发生数,发生数3000元以上基金不支付元以上基金不支付一、学生参加居民医疗保险的医疗待遇一、学生参加居民医疗保险的医疗待遇1 1、门诊医疗基本待遇、门诊医疗基本待遇 2 2、住院医疗基本待遇、住院医疗基本待遇 住院
2、医住院医疗费疗费(年度内累(年度内累计计计计算,分算,分为为五段),五段),发发生数生数1515万元以上基金不支付万元以上基金不支付起付起付标标准以下准以下起付起付线线至至1 1万元万元1 1万元至万元至2 2万元万元2 2万元至万元至4 4万元万元4 4万元至万元至1515万元万元起付线以下部分由起付线以下部分由个人自负,个人自负,起付线额度:起付线额度:三级医院三级医院900元元;其他医院其他医院600元元;社区医院社区医院300元元统筹基金支付统筹基金支付73%,个人承,个人承担担27,社区,社区医院住院基金医院住院基金支付比例提高支付比例提高5个百分点个百分点统筹基金支付统筹基金支付7
3、8%,个人承,个人承担担22,社区,社区医院住院基金医院住院基金支付比例提高支付比例提高5个百分点个百分点统筹基金支付统筹基金支付83%,个人承,个人承担担17,社区,社区医院住院基金医院住院基金支付比例提高支付比例提高5个百分点个百分点统筹基金支付统筹基金支付88%,个人承,个人承担担12,社区,社区医院住院基金医院住院基金支付比例提高支付比例提高5个百分点个百分点3 3、特殊病种治疗项目医疗、特殊病种治疗项目医疗基本待遇基本待遇 学生发生特殊病种治疗项目学生发生特殊病种治疗项目的医疗费,由统筹基金支付的医疗费,由统筹基金支付8080,个人承担个人承担2020特殊病种治疗项目:特殊病种治疗项
4、目:1 1、恶性肿瘤化疗、放疗;、恶性肿瘤化疗、放疗;2 2、重症尿毒症透析治疗;、重症尿毒症透析治疗;3 3、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗;肝移植后抗排异治疗;4 4、7 7种精神类疾病专科治疗:精神分裂症、抑郁症种精神类疾病专科治疗:精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病;障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病;5 5、系统性红斑狼疮综合治疗;、系统性红斑狼疮综合治疗;6 6、再生障碍性贫血综合治疗
5、;、再生障碍性贫血综合治疗;7 7、血友病治疗。、血友病治疗。4 4、医疗待遇说明:、医疗待遇说明:(1 1)门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累)门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累计计算。计计算。(2 2)门诊起付线)门诊起付线100100元,年度内累计计算一次;住院起付元,年度内累计计算一次;住院起付线与职工医保一致,年度内按最高标准计算一次,起付线减半线与职工医保一致,年度内按最高标准计算一次,起付线减半政策也与职工医保一致。政策也与职工医保一致。(3 3)门诊医疗费封顶线为)门诊医疗费封顶线为30003000元,住院和特殊病种医疗元,住院和特殊病种医疗费封顶线各为费封
6、顶线各为1515万元,封顶线均指年度内医疗费的发生数。万元,封顶线均指年度内医疗费的发生数。(4 4)进行医疗费结算时,先扣除个人自费和自付的费用,)进行医疗费结算时,先扣除个人自费和自付的费用,其余医疗费用按分段计算,个人自费和自付部分不计入居民医其余医疗费用按分段计算,个人自费和自付部分不计入居民医保年度累计。保年度累计。(5 5)医保的药品和服务项目目录按浙江省统一规定执行,)医保的药品和服务项目目录按浙江省统一规定执行,并与职工医保一致。使用乙类药品,个人先自付比例一般为并与职工医保一致。使用乙类药品,个人先自付比例一般为3 3,使用乙类项目,个人先自付比例一般为,使用乙类项目,个人先
7、自付比例一般为5%5%至至20%20%。(6)住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、)住院、零星报销医疗费以结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准(指门诊、住院和特殊病种的基本待遇)计算,连续住院满待遇标准(指门诊、住院和特殊病种的基本待遇)计算,连续住院满12个月时应结算一次。个月时应结算一次。(7)医疗费结算错误应在)医疗费结算错误应在30天内重新结算,并按重新结算时点的天内重新结算,并按重新结算时点的年度累计、人员身份、待遇标准计算。年度累计、人员身份、待遇标准计算。(8 8)今年)今年9 9月月1 1日起,大学生、研究生只要符合国家计划生育政策,日起,大学生、研究生只要符
8、合国家计划生育政策,连续参加居民医保连续参加居民医保2 2年的,其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享年的,其在参加居民医保期间的生育医疗费可以享受医保基金补助。享受生育医疗待遇资格以新生儿出生日期对应时间受医保基金补助。享受生育医疗待遇资格以新生儿出生日期对应时间为准,由统筹基金按定额标准一次性补助,定额标准为:正常阴道分为准,由统筹基金按定额标准一次性补助,定额标准为:正常阴道分娩娩12001200元、阴道助产术分娩元、阴道助产术分娩15001500元、剖宫产术分娩元、剖宫产术分娩20002000元(三类定额元(三类定额标准均包括了产前检查费),在婴儿出生标准均包括了产前检查费),在婴儿出
9、生6 6个月内到市医保中心领取待个月内到市医保中心领取待遇。遇。(9 9)今年)今年9 9月月1 1日起,学生与职工医保参保人员一样,可凭定点医日起,学生与职工医保参保人员一样,可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊(不包括特殊病种治疗)处方到定疗机构加盖外配处方专用章的门诊(不包括特殊病种治疗)处方到定点药店购药,处方外配管理办法及定点药店范围参照市区城镇职工医点药店购药,处方外配管理办法及定点药店范围参照市区城镇职工医疗保险执行。处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费累计。疗保险执行。处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费累计。5 5、一年内医保基金可支付最高金额、一年内医保基金
10、可支付最高金额 门诊就医最高支付金额:如果门诊就医全部发门诊就医最高支付金额:如果门诊就医全部发生在社区医院(或校医院、校医务室),医保基金生在社区医院(或校医院、校医务室),医保基金最高可支付最高可支付1740元;如果门诊就医全部发生三级医元;如果门诊就医全部发生三级医院,医保基金最高可支付院,医保基金最高可支付870元。元。住院就医最高支付金额:以三级医院住院为例,住院就医最高支付金额:以三级医院住院为例,住院医疗费医保基金最高可支付住院医疗费医保基金最高可支付127843元。元。特殊病种治疗最高支付金额:学生如发生特殊特殊病种治疗最高支付金额:学生如发生特殊病种治疗医疗费,医保基金最高可
11、支付病种治疗医疗费,医保基金最高可支付120000元。元。二、就医与结算二、就医与结算1 1、就医结算、就医结算 享受医保待遇后,学生应随带本人享受医保待遇后,学生应随带本人医疗保险医疗保险证历本证历本,选择定点医疗机构门诊、住院或选择定,选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。急诊住院未带证历本的,应在点药店购药。急诊住院未带证历本的,应在2424小时小时内进行医保住院补登记。内进行医保住院补登记。发发生生的的医医疗疗费费由由统统筹筹基基金金支支付付的的部部分分由由医医保保机机构构与与医医院院、药药店店结结算算,个个人人负负担担的的4 4个个部部分分由由个个人人与与医院、药店结算。医院
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