2023年内科见习.docx
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1、2023年内科见习 内科见习反思性日记 短短两个月,从泌尿系统到循环系统,从查看病例到与患者相互接触,了解相关疾病,如何从病例报告中获取相关信息(临床诊断,病程记录,辅助检查等),评估患者(健康史,目前身体状况,心理及社会状况),护理措施及目前状况等等。早期的接触临床,了解临床思维。每一位下临床的护士、医师都期待自己在临床的疾病了解中拥有福尔摩斯般的逻辑思维,但“学习什么时侯都可以,但是你首先要热爱自己的职业,然后是用心(爱心、责任心、细心),有了这些,你才会在工作中全身心的投入,知识才会丰富(包括理论联系实际,巩固、加深印象),给予患者优质护理服务,做好三好一满意(医德好、质量好、服务好、社
2、会满意)”。在各个科室都学到不同的相关知识。以循环系统的见习为例。 病例: 一般信息:XXX,男性,50岁,汉族。主诉:间断胸痛5年,再发1月 病史:五年前无明显诱因出现胸痛,为心前区闷痛,伴心悸、气短,无放射痛,持续35分钟后胸痛可自行缓解,曾于当地医院就诊,行心电图等检查,诊断冠心病、心绞痛,给予阿司匹林、吲哚美辛等药物口服。患者五年来胸痛间断发作。1个月前,因患者情绪激动出现胸痛为心前区剧烈绞痛,持续约小时。行心电图检查提示、aVF导联ST段弓背向上抬高,与T波连接形成单向曲线,结合心肌酶等检查诊断为急性下壁心肌梗死、心律失常心房颤动、室性心动过速、急性左心衰竭、 个人史及家族史:饮酒
3、35年,平均每日饮酒500g.吸烟30年,每天40支,已戒烟2月,有家族史。 体格检查:体重100kg,体温36.5,脉搏计22次/分,呼吸25次/分,血压130/80mmHg。 入院第一诊断:冠状动脉硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心律失常心房颤动,心功能级。 随着我国经济的发展,人民生活水平提高,不良生活方式持续放大,社会老龄化进程加速,心血管病危险人群不断增加,西方发达国家历经几个世纪的心血管疾病发病历程正在中国高度浓缩重复,呈愈益高发态势,若不适时采取有力措施加以制止,心血管疾病必将在我国大流行,严重威胁我国老中青几代人的健康和生命安全。 针对病情讨论:该患者入院主要诊断为冠心病、急性
4、下壁心肌梗死,并考虑存在缺血性心肌病,但不能忽视该患者饮酒 35年,平均每日饮酒500g.吸烟30年,每天40支,已戒烟2月,有家族史。目前认为每日饮酒150g,持续510年以上便可导致酒精性心肌病发生。 冠心病尤其是心肌梗死是引起左室功能不全的常见原因,而左室功能是影响冠心病患者长期预后及生存率的主要原因。目前已导致心力衰竭发生的基本机制是心室重构,而多项大规模临床实践已证实再灌注治疗可防止心肌梗死后室重构,减少恶性心律失常的发生,从而改善患者的心功能和预后【1-2】,确立护理目标,做好急性心肌梗死患者的护理【3】。 适当卧床休息:患者发病的第1周内病情最不稳定,易出现并发症,故应绝对卧床休
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