不明原因昏迷的诊治思路课件.ppt
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1、一例不明原因昏迷的诊治分析1 1精品课件精品课件病例分析题男性,男性,7878岁。因岁。因“突然倒地,呼吸急促,神志不突然倒地,呼吸急促,神志不清清1010分钟分钟”由家人抬送入院。由家人抬送入院。入院前入院前1010余分钟,病人在与他人聊天时,突然发余分钟,病人在与他人聊天时,突然发病倒地,呼吸急促,神志不清,呼之不应。无呕病倒地,呼吸急促,神志不清,呼之不应。无呕吐、抽搐;无大小便失禁。家人抬送病人到本院吐、抽搐;无大小便失禁。家人抬送病人到本院急诊科。发病时间为午餐后急诊科。发病时间为午餐后3 3小时,院外未做任何小时,院外未做任何处理。处理。患者曾因患者曾因“高血压、脑梗塞高血压、脑梗
2、塞”等住院治疗,好等住院治疗,好转后于转后于1010余天前出院。具体治疗经过不详,院外余天前出院。具体治疗经过不详,院外服药情况不明。有冠心病病史,否认糖尿病史。服药情况不明。有冠心病病史,否认糖尿病史。2 2精品课件精品课件病例分析题入院时查体:体温入院时查体:体温36.036.0,血压测不到(随后,血压测不到(随后重测为重测为50/20mmHg50/20mmHg),呼吸),呼吸3030次次/分,脉搏微弱分,脉搏微弱测不清楚(心率测不清楚(心率120120次次/分)。偏瘦体型,呼叫无分)。偏瘦体型,呼叫无应答,压眶反应弱。唇色略紫绀,皮肤无黄疸、应答,压眶反应弱。唇色略紫绀,皮肤无黄疸、皮疹
3、及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等大皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等大等园,直径等园,直径2mm2mm,光反射弱。胸廓未见异常,双,光反射弱。胸廓未见异常,双肺未闻及干湿罗音。心音正常,未闻及明显杂音。肺未闻及干湿罗音。心音正常,未闻及明显杂音。腹部平软,盰脾未触及。四肢肌张力减低、对称,腹部平软,盰脾未触及。四肢肌张力减低、对称,强刺激病人时,肢体能够在床上活动。膝腱反射强刺激病人时,肢体能够在床上活动。膝腱反射没引出,巴彬斯基征阴性。心电图:窦性心动过没引出,巴彬斯基征阴性。心电图:窦性心动过速,速,STSTT T广泛缺血改变。广泛缺血改变。3 3精品课件精品课件病例分析题如果你
4、是当班医生,请问:1.昏迷原因最可能是什么?首先应做什么检查?2.你的首轮抢救程序是什么?3.为进一步明确诊断,你还需询问哪些病史?4.病人血压测不到时,你应该怎么办?4 4精品课件精品课件病例分析题如果你是唯一当班护士,请问:1.该患者GCS评分是多少?2.你如何安排护理操作顺序?3.如果该患者静脉穿刺困难,你该怎么办?5 5精品课件精品课件概概 述述昏迷的定义:昏迷的定义:是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍,但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。6 6精品课件精品课件概概 述述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、
5、触、压、疼痛等刺激,通过通过言语行为,运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为三期:浅昏迷期浅昏迷期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期7 7精品课件精品课件概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应,但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快,血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激,包括强刺激均无反应。各种生理反射消失,瞳孔散大,四肢肌肉松驰,血压、脉搏、呼吸等生命体征存在,但有不同程度的障碍。8 8精品课件精品
6、课件概概 述述 但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。9 9精品课件精品课件概概 述述 格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)Glasgow)昏迷计分法:主要根昏迷计分法:主要根据据眼球活动、语言和肢体运动眼球活动、语言和肢体运动三大项进行三大项进行评估,最高分评估,最高分1515分、最低分、最低3 3分。分。Glasgow-PittsburghGlasgow-Pittsburgh昏迷计分法:在原有的昏迷计分法:在原有的基础上进行了改进和补充了基础上进行了改进和补充了4 4个观察项目,个观察项目,计计7 7项项35
7、35级,最高级,最高3535分、最低分、最低7 7分。分。太田式三、三、九度评分法:主要是把太田式三、三、九度评分法:主要是把觉醒水平障碍的程度分三类,每类又分三觉醒水平障碍的程度分三类,每类又分三个级。个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥哥(Glasgow)Glasgow)昏迷计分法。昏迷计分法。1010精品课件精品课件概概 述述格拉斯哥格拉斯哥格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)Glasgow)Glasgow)Glasgow)昏迷量表昏迷量表昏迷量表昏迷量表反应反应反应反应功能状态功能状态功能状态功能状态得分得分得分得分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应
8、 有目的、自发性地有目的、自发性地有目的、自发性地有目的、自发性地4 4 4 4口头命令口头命令口头命令口头命令3 3 3 3疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激2 2 2 2无反应无反应无反应无反应1 1 1 1口语反应口语反应口语反应口语反应 定向正确、可对答定向正确、可对答定向正确、可对答定向正确、可对答 5 5 5 5定向不佳定向不佳定向不佳定向不佳4 4 4 4不恰当的词汇不恰当的词汇不恰当的词汇不恰当的词汇3 3 3 3含混的发音含混的发音含混的发音含混的发音2 2 2 2无反应无反应无反应无反应1 1 1 1运动反应运动反应运动反应运动反应 服从医嘱服从医嘱服从医嘱服从医嘱 6 6
9、6 6对疼痛刺激,局部感到痛对疼痛刺激,局部感到痛对疼痛刺激,局部感到痛对疼痛刺激,局部感到痛 5 5 5 5逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激 4 4 4 4刺激时呈屈曲反应(去皮质强直)刺激时呈屈曲反应(去皮质强直)刺激时呈屈曲反应(去皮质强直)刺激时呈屈曲反应(去皮质强直)3 3 3 3刺激时呈伸展反应(去大脑强直)刺激时呈伸展反应(去大脑强直)刺激时呈伸展反应(去大脑强直)刺激时呈伸展反应(去大脑强直)2 2 2 2无反应无反应无反应无反应 1 1 1 11111精品课件精品课件概概 述述深昏迷深昏迷:88分分中度昏迷中度昏迷:9-119-11分分浅昏迷:浅昏迷:1 12
10、-142-14分分 正常:正常:1515分分 4-74-7分分预后极差,3 3分分生存者罕见1212精品课件精品课件昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂,可涉及多个学科的一昏迷的病因较为复杂,可涉及多个学科的一系列疾病,目前病因分类方法繁多,我们仅以颅系列疾病,目前病因分类方法繁多,我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病1313精品课件精品课件昏迷的病因昏迷的病因颅内疾病:颅内疾病:1 1 1 1、脑血管病:、脑血管病:、脑血管病:、脑血管病:缺血性缺血性缺血性缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞,脑干大面积脑梗死、脑栓塞,脑干及小脑梗死
11、等及小脑梗死等)出血性出血性出血性出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血)出血、膜下出血)2 2 2 2、颅内占位:、颅内占位:、颅内占位:、颅内占位:各种脑肿瘤、脑囊肿等各种脑肿瘤、脑囊肿等1414精品课件精品课件昏迷的病因昏迷的病因颅内疾病:颅内疾病:3 3 3 3、颅内感染:、颅内感染:、颅内感染:、颅内感染:乙型脑炎、化脑、流脑、病脑,脑脓肿、脑乙型脑炎、化脑、流脑、病脑,脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎,其它寄生虫所致的脑系干脓肿及脑干脑炎,其它寄生虫所致的脑系感染等感染等4 4 4 4、颅脑外伤:、颅脑外伤:、颅脑外伤:、颅脑外伤:颅内血肿,硬膜外、下
12、血肿,脑挫裂伤颅内血肿,硬膜外、下血肿,脑挫裂伤5 5 5 5、癫痫:、癫痫:、癫痫:、癫痫:全身性强直全身性强直-阵挛性发作阵挛性发作1515精品课件精品课件昏迷的病因昏迷的病因颅外疾病:颅外疾病:1 1 1 1、系统性疾病:、系统性疾病:、系统性疾病:、系统性疾病:肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病:肾性脑病:肾性脑病:肾性脑病:尿毒症、透析性脑病尿毒症、透析性脑病 心性脑病:心性脑病:心性脑病:心性脑病:心脏停搏、心肌梗死、严重心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷 内分
13、泌疾病:内分泌疾病:内分泌疾病:内分泌疾病:甲状腺危象、垂体性昏甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象迷、肾上腺危象1616精品课件精品课件昏迷的病因昏迷的病因颅外疾病:颅外疾病:1 1 1 1、系统性疾病:、系统性疾病:、系统性疾病:、系统性疾病:物理性缺氧性损害:物理性缺氧性损害:物理性缺氧性损害:物理性缺氧性损害:中暑、中暑、COCO中毒、触电、中毒、触电、淹溺、休克等淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调2 2 2 2、中毒性脑损害中毒性脑损害中毒性脑损害中毒性脑损害 感染中毒:感染中毒:感染中毒:感染中毒:
14、中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、寒、败血症、ReyeReye综合征等综合征等 药物中毒:药物中毒:药物中毒:药物中毒:酒精、镇静安眠药、毒品等酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒农药中毒农药中毒农药中毒1717精品课件精品课件昏迷的病因昏迷的病因颅外疾病:颅外疾病:有害气体中毒:有害气体中毒:有害气体中毒:有害气体中毒:一氧化碳等一氧化碳等 有害溶剂中毒:有害溶剂中毒:有害溶剂中毒:有害溶剂中毒:苯、汽油、氰化物等苯、汽油、氰化物等 金属中毒:金属中毒:金属中毒:金属中毒:铅、汞等铅、汞等 动物及植物毒素中毒:动物及植物毒素中毒:动物及植物毒素中毒:动物及植物毒
15、素中毒:鱼胆、毒蛇、河豚鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等鱼、霉变、甘庶等1818精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,骤,首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,心电图检查,了解基本情况后,再进行其它检查。心电图检查,了解基本情况后,再进行其它检查。诊断主题:诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查1919精品课件精品课件昏迷的诊断昏
16、迷的诊断病史:病史:是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到:据。通过病史采集要达到:1 1 1 1、昏迷发生的原因、诱因昏迷发生的原因、诱因2 2 2 2、确定昏迷前患者的状态确定昏迷前患者的状态 3 3 3 3、划定昏迷的原发疾病范围划定昏迷的原发疾病范围4 4 4 4、排除功能性疾病排除功能性疾病2020精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断现病史:现病史:了解昏迷的地点、时间、状态、原因了解昏迷的地点、时间、状态、原因1 1 1 1、发病形式:、发病形式:、发病形式:、发病形式:突然突然(首发首发)、急性、急性(1h(1h内内)、
17、亚急性亚急性(1-2d)(1-2d)、慢性、慢性2 2 2 2、病前状态:病前状态:病前状态:病前状态:外伤、服毒、饮酒、动态、外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境静态、生活及工作环境3 3 3 3、症状变化过程:、症状变化过程:、症状变化过程:、症状变化过程:先剧烈头痛,先发高先剧烈头痛,先发高 热,先有心前区疼痛热,先有心前区疼痛2121精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断过去史:过去史:外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史,有无冠心病史等肾及糖尿病病史,有无冠心病史等个人史:个人史:生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质生活史、生
18、活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史及放射性物质接触史家族史:家族史:先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者2222精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断体检:体检:体检:体检:1 1 1 1、体温:、体温:、体温:、体温:高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷,也见于暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷,也见于休克,粘液性水肿与冻伤休克,粘液性水肿与冻伤2 2 2 2、脉搏:脉搏:脉搏:脉搏:脉率减慢至每分钟脉率减慢至每分钟4040次以下,须考虑房室传导阻
19、滞。次以下,须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒快见于急性全身感染及药物中毒3 3 3 3、呼吸:、呼吸:、呼吸:、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4 4 4 4、血压:、血压:、血压:、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂
20、严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低腺皮质功能减退症等疾病时血压降低2323精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断体检:体检:体检:体检:5 5 5 5、皮肤与粘膜:、皮肤与粘膜:、皮肤与粘膜:、皮肤与粘膜:面色苍白见于休克、尿毒症昏迷;面色苍白见于休克、尿毒症昏迷;面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病,面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病,脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症
21、等疾、败血症等 6 6 6 6、脑膜刺激征:、脑膜刺激征:、脑膜刺激征:、脑膜刺激征:首先表现为颈项强直,深昏迷时首先表现为颈项强直,深昏迷时脑膜刺激征可不出现脑膜刺激征可不出现7 7 7 7、瞳孔:、瞳孔:、瞳孔:、瞳孔:肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大;可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大;吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存小如针尖但对光反射
22、保存2424精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断体检:体检:8 8 8 8、瘫痪:、瘫痪:、瘫痪:、瘫痪:观察肢体的位置,对疼痛的刺激反应,观察肢体的位置,对疼痛的刺激反应,肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现,肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现,可确定瘫痪的存在可确定瘫痪的存在9 9 9 9、体位:、体位:、体位:、体位:去大脑强直去大脑强直去大脑强直去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高,可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、肌张力增高,可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等;缺氧或低血糖等;去皮质强直去皮质强直去皮质强直去皮质强直表现为上
23、肢屈曲、下表现为上肢屈曲、下肢伸直,常见于大脑白质、内囊和丘脑病变肢伸直,常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10101010、不随意运动及抽搐:、不随意运动及抽搐:、不随意运动及抽搐:、不随意运动及抽搐:有全身抽搐者可见于癫痫,有全身抽搐者可见于癫痫,尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎湿性脑脉管炎2525精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断实验室检查实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气(怀疑缺氧)3、一氧化碳定性检查4、快速血糖快速血糖快速血糖快
24、速血糖5、血生化检查血生化检查血生化检查血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEGEEG8 8、血、血、血、血、尿尿尿尿、便常规便常规便常规便常规2626精品课件精品课件昏迷的诊断昏迷的诊断神经影像学检查神经影像学检查 意识障碍原因较难确定,需行意识障碍原因较难确定,需行头颅头颅CTCT:对梗死、出血、占位、感染有一定特:对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高出血和脑干病变诊断价值不高MRIMRI检查对白质脑病、后颅凹病变(脑干、小检查对白质脑病、后颅凹病变(脑干、小脑)或小梗死灶诊断价值
25、很高脑)或小梗死灶诊断价值很高2727精品课件精品课件鉴别诊断鉴别诊断木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,有眼睑活动,不能言语,四肢不能动,其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者2828精品课件精品课件晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持,并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击,起病突然,对外界刺激无反应,神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断2929精品课件精品课件鉴别诊断鉴别诊断植物状态植物状态:1 1 1 1、认知功能丧失、认知功能丧失、认知功能丧失、认知功能
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