医疗保险基金管理内控制度.docx
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1、医疗保险基金治理内掌握度医疗保险基金治理内掌握度范本第一章 总 则第一条 为了加强医疗保险经办机构内部治理与监视,防范和化解运行风险,确保医疗保险基金安全,依据社会保险经办机构内部掌握暂行方法制定本制度。其次条 本制度所称的内部掌握,是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事社会保险治理效劳工作及业务行为进展标准、监控和评价的方法、程序、措施的总称。内部掌握由组织机构掌握、业务运行掌握、基金财务掌握、信息系统掌握等组成。第三条 医疗保险经办机构应在本制度的根底上结合机构人员状况和业务运行现状制定并适时修改完善单位岗位职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事治理制度、目标治理和考
2、核奖惩制度、财务治理制度、计算机信息治理制度、业务过错责任追究制度等配套制度,并作为内部掌握制度的有机组成局部予以贯彻落实。第四条 医疗保险经办机构业务部门负责本业务环节的内部掌握工作;稽核部门负责组织实施所治理范围内医疗保险内部掌握的监视检查、评价工作。市医疗保险经办机构对县、市、区医疗保险经办机构的内部掌握工作进展指导、监视和检查。第五条 内部掌握建设的目标:在全市系统内建立一个运作标准、治理科学、监控有效、考评严格的内部掌握体系,对医疗保险经办机构各项业务、各个环节进展全过程监视,提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力,保证医疗保险基金的安全完整,维护参保者的合法权益。第六条 内部掌
3、握建设应遵循以下原则:一合法性。内部掌握的各项内容标准、统一,符合国家有关社会保险政策、法规的要求。二完整性。各项业务治理行为都有相应的制度规定和监视制约。全部部门、岗位和人员,全部业务工程和操作环节都在内部掌握的范围内。三制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责清楚、相互制约,通过有效的相互制衡措施消退内部掌握中的盲点。四有效性。各种内部掌握制度必需具有高度的权威性,成为全部职工严格遵守的指南,任何人不得拥有超越制度或违反规章的权力。五适应性。设立部门或开办的业务,必需树立“内控优先”的思想,首先建章立制,实行有效的掌握措施。各项具体工作制度和流程都应与治理效劳实际相结合,依据需要准时
4、进展调整、修改和完善,适应医疗保险治理效劳的变化。六独立性。负责内部掌握制度检查、评价的稽核部门独立于内部掌握的执行部门,实行对一级法人负责,独立地履行监视检查职能。稽核部门的掌握人员觉察掌握问题和风险状况应准时向相关的分管领导报告;假设存在分管领导职责穿插,掌握人员必需准时向主要领导报告。其次章 组织机构掌握第七条 医疗保险经办机构应按劳动法、社会保险费征缴暂行条例等法律、规章,设立其独立的法人主体和履行其授权的职责。第八条 医疗保险经办机构人员应符合劳动和社会保障部关于开展社会保险经办机构工作人员业务素养考核工作的通知劳社厅发20xx9 号规定的素养要求。第九条 医疗保险经办机构应实行以资
5、金数据流为主线、风险掌握为目标的能级治理制度。即:将与医疗保险经办治理业务相关的人员划分为决策层、治理层、业务层、操作层主要在“两定”单位,各层级风险掌握职责清楚,各司其职,相互制约。决策事项自下而上决策,议定事项则自上而下贯彻落实。决策中, 坚持状况不清不决策、无下层级意见不决策;坚持充分发挥业务层的主导作用,依靠操作层的技术支持。第十条 医疗保险经办机构以下内部职责的划分要实行适当的科室职责分别,相互制衡。 稽核与具体业务经办治理分别;网络治理与具体业务经办治理分别;医疗保险参数申请和录入操作与监控和审核操作分别;参保治理和基金征缴与基金账户治理和财务会计核算治理分别;账户治理与账户支出结
6、算审核分别;医疗监视治理与待遇结算审核治理分别;待遇享受资格确认与待遇核销分别;票据治理与票据使用分别;具体行政执法行为与行政争议复查分别;财产物资核算与保管分别。因人员少,不能实行科室职责分别的,也应进展必要的岗位职责分别。第十一条 医疗保险经办机构在实行科室职责适当分别的前提下,科室内部相关岗位职责也要实行适当分别。业务办理、审核、审批分别;参保治理与基金征缴分别;制票与收款分别;会计与出纳分别;银行留存的印鉴分别保管。第三章 业务运行掌握第十二条 各部门、岗位的业务治理、操作人员都应在其职权范围内开展工作,不得超越所授权限。对超出权限之外的,准时向分管领导汇报。严禁违规办理各项业务。各项
7、业务环节既独立操作,又相互连接、相互制约。同时,要实行办事公开,各项政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等,都应公开透亮。第十三条 各项医疗保险业务工作应通过计算机信息处理系统开展,且必需经过经办、复核双岗确认后才能完成。业务经办人员的计算机操作权限应严格分别,每人设置不同的计算机操作密码,严禁未经特别授权以他人密码进入计算机系统进展有关业务操作,同时要保存各项业务办理状况的操作“痕迹”,经办人员应对自己的操作结果负责。第十四条 各项医疗保险业务工作应分类按年或按月编制统一的业务单据挨次号。第十五条 各业务科室经办完业务的各种相关资料应整理归档,送档案室依据档案治理规定进展存档。第十六条
8、医疗保险参保和基金征缴实行申报制度。一基金征缴部门对参保单位填报的医疗保险信息登记表、供给的证件和资料进展受理和审核,需要对有关状况进展核实的,应指派两名以上工作人员进展现场核查,并形成核查状况报告。二基金征缴部门依据审查标准准时完成医疗保险登记审核,做出确认或不予确认的打算。对于符合规定的登记申请发给社会保险登记证、医疗保险证卡或其它登记确认的资料。对于不符合规定的登记申请出具不予参保登记的通知书。三基金征缴部门对参保单位或参保个人送达的基数申报表和有关资料即时审核,对申报资料齐全、基数真实的,签章核准;对不符合规定的申报提出审核意见,退给申请人修正后再次审核。申请人的医疗保险基数申报表修正
9、后仍旧不符合要求或申请人拒绝重申报的,基金征缴部门应向申请人送达医疗保险基数不予受理通知书,同时提交医疗保险稽核部门依据稽核程序对其进展稽核。四基金征缴部门依据相关的法律、法规、规章、以及标准性文件和核定的基数,按月编制征缴打算,开具医疗保险费缴费通知单。五基金征缴部门催促参保单位和个人准时、足额缴纳医疗保险费,未准时、足额缴纳医疗保险费的参保单位和参保个人,应当向其发出医疗保险催缴通知书,催促其限期足额缴纳医疗保险费。六参保单位或参保个人的医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终止的,基金征缴部门经办人员应按规定进展审核签字,交由根底信息录入人员录入医疗保险治理系统。诞生时间、参与工作时间
10、、退休费基数、缴费年限、待遇享受状态、滞纳金处理等重要信息需作变动处理时,须提交科长、分管领导审批。第十七条 基金征缴人员和基金收入出纳人员负责每日将征收的基金分转帐和现金编制日报表交基金治理部门入库、入账。第十八条 基金治理部门对征收的基金要准时进展分账处理,按日编制分账日报表,并按实际分账金额对各帐户进展会计核算。第十九条 医疗监视部门和待遇审核部门负责对各类医疗保险基金支付实施监视、审核。一医保基金的支付应严格依据制度规定的支付范围、支付标准执行, 任何人不得转变开支范围和支付标准。二医疗监视部门对住院治疗的参保人员办理住院手续的申请资料,以及住院期间需由医疗保险基金结算费用的特别检查、
11、特别治疗和特别用药的申请 时,应依据有关规定进展登记。三对住院登记审核、就诊监管、医疗效劳监管、个人申报的住院费用等业务,医疗监视部门和待遇审核部门应依据相关规定进展审核,审核中觉察的有关状况需要进一步核实的,应进展核查。核查人员在核查中应按有关规定和行政诉讼中的证据要求猎取证据,形成证据链和相关调查材料。四每项业务审核均须经办人初审、复核人复审程序完成。经办人员进展初审,应按规定程序进展核查,并签名确认,再由科长复审确认,假设觉察不符合政策规定的,应马上退回重审,特别状况交分管领导审定或组织人员会审。复审、会审后的支付单据经单位负责人或分管领导签名后,交基金治理部门支付现金或开具支票。五各定
12、点医疗机构和药店的医疗费用按月进展结算。1、每月 20 日至 25 日,各定点医疗机构和药店将月度费用申报表,送待遇审核部门经办人员初审并签名确认,再由科长复审确认,经分管领导签名后交基金治理部门办理资金转帐。2、医疗监视部门通过计算机联网对定点医疗机构和定点药店发生的医疗费用实施非现场监控,对特别费用进展现场检查。其次十条 稽核部门要通过计算机网络系统随时监控各业务部门的工作, 不定期随机抽查各业务部门经办的业务,觉察问题要准时向分管领导和主要领导报告。稽核部门应建立稽核工作台帐,并将相关稽核检查状况准时反响至被稽核单位和相关科室。第四章 财务会计掌握其次十一条 财务治理人员应严格依据会计法
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