培训资料--表格式护理文书书写规范课件.ppt
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1、表格式表格式护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书的概念是护士在医疗、护理活动过程中形是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总成的文字、符号、图表等资料的总称。是病历的重要组成部份,是护称。是病历的重要组成部份,是护理过程的原始记录理过程的原始记录。为减轻临床护士书写护理为减轻临床护士书写护理文书的负担,使护士有更多的时文书的负担,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服间和精力为患者提供直接护理服务,提高护理质量。务,提高护理质量。卫生部下发卫生部下发关于在医疗关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知机构推行表格式护理文书的通知(2010.7.23)推行表格式护理文书
2、背景推行表格式护理文书背景2010年全国护理工作会议年全国护理工作会议(2010.1.27)卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发2010年年“优质护理优质护理服务示范工程服务示范工程”活动方案活动方案的通知的通知(2010.1.27)卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(简化护理文件书写,促进护士贴近患者。医院要取消简化护理文件书写,促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书。护士需要填写或不必要的护理书写,简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记
3、录和病危、病重患者护理记录。医院要的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐。)促进医患和谐。)卫生部规定护理文书类别体温单体温单医嘱单(长期、临时)医嘱单(长期、临时)手术清点记录手术清点记录病重(病危)患者护理记录病重(病危)患者护理记录2010年年8月月6日黑龙江省卫生厅下发日黑龙江省卫生厅下发关于在关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知医疗机构推行表格式护理文书的通知中规定:中规定:黑
4、龙江省病历书写规范继续使用,对 其中护理的部分内容作如下修订。取消各类长期医嘱执行单。相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上,护士签署执行时间及姓名,并由另一名护士核对、签名。护理文书内容及要求:护理文书内容及要求:护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。体温单体温单主要用于记录患者的生命体体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、期、住院天数
5、、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。次数、体重、身高、页码等。体温单修订内容楣栏与其他护理表格的楣栏顺序一致、内容规范。楣栏与其他护理表格的楣栏顺序一致、内容规范。楣栏中的楣栏中的“入院日期入院日期”记录记录“年年-月月-日日”,表格中的,表格中的“日日期期”只记录只记录“月月-日日”。“手术后天数手术后天数”一栏改为与原黑龙江省体温单一致(增加一栏改为与原黑龙江省体温单一致(增加产后日数)。产后日数)。体温单的体温、呼吸记录频率按原体温单的体温、呼吸记录频率按原黑龙江省病历书写规黑龙江省病历书写规范范要求执行。要求执行。底
6、栏增加底栏增加“尿量(尿量(ml、次、次/日)日)”、“其他排出量其他排出量(ml)”、“药敏试验药敏试验”、“备注备注”栏。栏。关于关于42度栏上面多出一个小格,不用管。度栏上面多出一个小格,不用管。长期医嘱单 临时医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、长期医嘱单内容包括患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。名、执行时间、核对者签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、其中,由医师填写开
7、始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单 临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中,由医师核对者签名、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。并签名。长期医嘱单 临时医嘱单临时医嘱单增加的核对者签名:临时医嘱单
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