双相障碍的诊断与治疗精选PPT.ppt
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1、关于双相障碍的诊断与治疗第1页,讲稿共57张,创作于星期日双相障碍(双相障碍(BPDBPD)的概念)的概念 临床表现为躁狂(或轻躁狂)发作与临床表现为躁狂(或轻躁狂)发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍病程形式表现的一类心境障碍第2页,讲稿共57张,创作于星期日双相障碍流行病学双相障碍流行病学v 终生患病率终生患病率 国外资料国外资料 1.32.6%(DSM-IV););BP-I 1%,BP-I与与BP-II 3%BP-I与与II与环性心境障碍与环性心境障碍4%(Goodwin 1990)5.57.8%(Angst 1999)57
2、%(Akiskal 2002)国内资料国内资料 0.042%(国内(国内12地区地区,1982)0.71.6%(台湾省(台湾省,1982-1987)M 1.5%,FM 1.6%(香港特区(香港特区,1993)第3页,讲稿共57张,创作于星期日vD-D:BPD=10:14:1(Winokur 1996)=1:1 (Akiskal 1996)v性别患病率:男性别患病率:男女女v首发年龄高峰首发年龄高峰:1519岁岁v自杀企图自杀企图 2550%,自杀死亡自杀死亡1119%v共病:共病:40%BPD患者合并酒或其他物质依赖,使心血管病患者率患者合并酒或其他物质依赖,使心血管病患者率增加增加20%vB
3、P-II(抑郁发作重)(抑郁发作重)是最多的表现型是最多的表现型(Simpson 1998)v估计在诊断的估计在诊断的DD中约有中约有5070%实为实为BP-II(Akiskal 2002)双相障碍流行病学双相障碍流行病学第4页,讲稿共57张,创作于星期日双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素v遗传因素遗传因素 BP-I型者一级亲属中患型者一级亲属中患BP-I为一般人群的为一般人群的819倍倍 约约50%BP-I者的双亲中至少有一方患者的双亲中至少有一方患 M-D,且多为且多为D-D 如双亲一方患如双亲一方患BP-I,其子女患其子女患M-D机率为机率为25%,如双亲均为如双亲均为BP-I
4、,则子女患则子女患M-D机率高达机率高达5075%双生子研究:单卵双生双生子研究:单卵双生BP-I同患率同患率3390%,双卵双生为双卵双生为525%索引病例后代患病率逐代减半索引病例后代患病率逐代减半 第5页,讲稿共57张,创作于星期日v社会心理因素:是发病、病情恶化及复发的促发因素社会心理因素:是发病、病情恶化及复发的促发因素v人格气质:情感旺盛气质及环性情感气质者易患人格气质:情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPDv季节因素:部分季节因素:部分BPD发病有季节性,初冬(发病有季节性,初冬(10-11月)出现月)出现抑郁发作,次年初夏(抑郁发作,次年初夏(5-7月)转为躁狂或轻躁狂发作月)
5、转为躁狂或轻躁狂发作双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素第6页,讲稿共57张,创作于星期日现有临床双相障碍分类 各系统间的差别各系统间的差别第7页,讲稿共57张,创作于星期日DSM-IVDSM-IV系统系统 双相障碍双相障碍 双相双相I型:包括躁狂单次发作及复发性躁狂发作型:包括躁狂单次发作及复发性躁狂发作 双相双相II型:型:环性心境障碍环性心境障碍 未在他处特指的双相障碍,包括:快速循环发作、复发性未在他处特指的双相障碍,包括:快速循环发作、复发性轻躁狂发作轻躁狂发作第8页,讲稿共57张,创作于星期日包括:单次及复发性躁狂发作包括:单次及复发性躁狂发作 未分双相未分双相I、II型型
6、 在在“其它双相情感障碍其它双相情感障碍”中包括双相中包括双相II型型 未列出快速循环发作未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍持续性心境障碍中包括环性心境障碍ICDICD1010和和CCMD-3CCMD-3双相障碍分类双相障碍分类第9页,讲稿共57张,创作于星期日v将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型,将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型,不属于双相障碍。不属于双相障碍。v在双相障碍中列有快速循环发作。在双相障碍中列有快速循环发作。CCMD-3CCMD-3双相障碍分类双相障碍分类第10页,讲稿共57张,创作于星期日现有分类诊断系统落后于临现有分类诊断系统落后于临
7、床研究实际床研究实际第11页,讲稿共57张,创作于星期日 20世纪世纪60年代年代Leonhard等将等将MDD分为单相抑郁(分为单相抑郁(UPD)、双相障碍()、双相障碍(BPD)40年来两者发展很不平衡,临床研究和实践中年来两者发展很不平衡,临床研究和实践中BPD远远落远远落后于抑郁障碍后于抑郁障碍(DD)20世纪世纪70年代以来,欧美少数年代以来,欧美少数BPD研究先驱者的临床研研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中究进展未能反映到国际分类诊断系统中 陈旧的概念一直约束当今陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究的临床实践和研究第12页,讲稿共57张,创作于星期日*IC
8、D-10(1992)未正式使用)未正式使用BP-I、II型型,也无也无II型定义,型定义,无无RC*DSM-IV(1994)将抗抑郁治疗所致将抗抑郁治疗所致M、HM及及Mixed均均归为药物或治疗所致心境障碍,而非归为药物或治疗所致心境障碍,而非BP-I或或II型型*HM的病期标准定为的病期标准定为4 4天以上,过严天以上,过严*不重视不重视BP家族史及人格气质在家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性诊断中的重要性*混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱现有分类系统中现有分类系统中BPDBPD概念的局限性概念的局限性第13页,讲稿共57张,创作于星期日*ICD-10标
9、准标准(1992):存在于存在于BP-I或或BP-II 过去至少有一次过去至少有一次M、HM或混合性发作;目前或为两相症状都突出,或为或混合性发作;目前或为两相症状都突出,或为D与与M或或HM的快速转换(每日或数小时间);的快速转换(每日或数小时间);每次发作持续至少两周每次发作持续至少两周*DSM-IV标准(标准(1994):):只存在于只存在于BP-I中中 符合症状标准的符合症状标准的M与与D几乎每天都存在;持续至少一周几乎每天都存在;持续至少一周*CCMD-3标准(标准(2001):):仅存在于仅存在于BP-I中中 目前发作以目前发作以M和和D症状混合或迅速交替(即症状混合或迅速交替(即
10、 在数小时内)为特征,至少持续在数小时内)为特征,至少持续2周周M和和D症状均很突出;以前至少有一次发作符合某一型症状均很突出;以前至少有一次发作符合某一型D标准或标准或M 标准标准混合性发作概念及诊断标准混乱混合性发作概念及诊断标准混乱第14页,讲稿共57张,创作于星期日双相障碍双相障碍临床现象学的复杂性临床现象学的复杂性第15页,讲稿共57张,创作于星期日 I.I.临床发作形式的多样性临床发作形式的多样性 躁狂发作、轻躁狂发作躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作、轻微抑郁发作、轻微(minor)抑郁发作抑郁发作 混合性发作混合性发作 环性心境障碍环性心境障碍第16页,讲稿共57张,创作于星期日
11、II.II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性v 自然病程自然病程 躁狂或混合性发作约数周至躁狂或混合性发作约数周至6 6个月,平均约个月,平均约3 3个月个月(轻躁狂可短至(轻躁狂可短至1 13 3天)天)抑郁发作约抑郁发作约3 31313个月,平均个月,平均9 9个月个月 不加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%10%可转为慢性病程,是以其抑郁发作持续两年可转为慢性病程,是以其抑郁发作持续两年以上,期间可有与以上,期间可有与M或或HM并存的混合形式并存的混合形式第17页,讲稿共57张,创作于星期日v 发作的方式发作的方式 90%以上为反复发作以上为反复发作 终生平
12、均发作终生平均发作9次,平均每年次,平均每年0.5次次 青少年首次发作多为青少年首次发作多为D,连续数次转为连续数次转为M或或HM,成人首次发作成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多,其间歇期逐渐缩短,频率则增多随发作次数增多,其间歇期逐渐缩短,频率则增多 间歇交替发作:间歇交替发作:MI-DI或或DI-MI,循环发作:循环发作:MDI,DMI,约占约占25%快速循环发作(快速循环发作(RC):自发或诱发):自发或诱发 II.II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性第18页,讲稿共57张,创作于星期日v转相及发作变频转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁:第一代
13、抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁:第一代 第二代第二代 Hal.为为10.1%(12W);Olan.为为6.3%(12W)抗抑郁剂治疗双相抑郁(抗抑郁剂治疗双相抑郁(BP-DBP-D)时,可转为)时,可转为M M、HMHM、MixedMixed及及RCRC Game等等(2004)报道单用报道单用ADs治疗:治疗:BP-D转躁为转躁为84.2%(合用合用MSs时下降为时下降为31.6%)。)。循环频率增加循环频率增加25.6%,新发生的新发生的RC为为32.1%Bottlender(2001)报道报道158例例BPID,单用单用TCAs转躁率转躁率82%,合用合用MSs则为则为58%,说明说
14、明TCAs转躁率很高。转躁率很高。各种抗抑郁剂转躁率大小,依此可能为:各种抗抑郁剂转躁率大小,依此可能为:TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁丁胺苯丙酮胺苯丙酮(Bupropion)II.II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性第19页,讲稿共57张,创作于星期日v 快速循环发作快速循环发作 为恶性病程为恶性病程 定义:在定义:在12个月中发作四次以上,不论其发作为个月中发作四次以上,不论其发作为M、HM或或D,均应达到症状学诊断标准,但不要求达到相应均应达到症状学诊断标准,但不要求达到相应的病期标准的病期标准 发生率:国内:发生率:国内:RC在在MD中约占中约占7.9%,在在BPD
15、中占中占28.81%国外:分别为国外:分别为15%与与15.2 24.2%RC多发生于多发生于BP-II型中,约占型中,约占7583.5%II.II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性第20页,讲稿共57张,创作于星期日 RC发生的易感因素发生的易感因素 女性、绝经期女性、绝经期 甲状腺功能低下(包括临床下甲甲状腺功能低下(包括临床下甲低)低)DMI发作模式者发作模式者 BP-II型者型者 情感旺盛气质者情感旺盛气质者 环性心境障碍者环性心境障碍者 RC发生的危险因素发生的危险因素 使用使用BZDs(尤以阿普唑仑)(尤以阿普唑仑)酒精滥用酒精滥用 饮咖啡饮咖啡 使用兴奋剂使用兴奋剂 暴露
16、于白光下暴露于白光下 睡眠剥夺睡眠剥夺 服用抗抑郁剂服用抗抑郁剂 II.II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性第21页,讲稿共57张,创作于星期日临床研究新进展临床研究新进展 扩展扩展BPDBPD的内含的内含第22页,讲稿共57张,创作于星期日Akiskal(1978)发现诱发的发现诱发的HM,其后有自发,其后有自发HM,应属应属于于BP-IISultzer等等(1989)复习文献指出:药物诱发情绪高涨均复习文献指出:药物诱发情绪高涨均属属BPD,患者常有患者常有BP家族史家族史HM的病期标准可少于的病期标准可少于4天天Akiskal(1977)证实证实HM病期可为病期可为2天天Wic
17、k和和Angst(1991)研究发现其众数范围为研究发现其众数范围为1-3天天I.I.药物诱发情绪高涨应属于药物诱发情绪高涨应属于BPDBPD第23页,讲稿共57张,创作于星期日v有肯定的躁狂症家族史有肯定的躁狂症家族史v有三个以上一级亲属患抑郁症有三个以上一级亲属患抑郁症 (均有患(均有患BP-I的危险)的危险)(Akiskal等,等,1983;Slrober&Carlson,1982)II.II.明确抑郁症患者家族史明确抑郁症患者家族史在在BPDBPD诊断中的意义诊断中的意义第24页,讲稿共57张,创作于星期日III.III.明确人格气质明确人格气质在在BPDBPD诊断中的意义诊断中的意义
18、具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为转为BPD(尤以药物诱发)(尤以药物诱发)具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为是发展为BPD的指征的指征(Akiskal等,等,1995;NIMH)第25页,讲稿共57张,创作于星期日躁狂性混合状态:躁狂发作伴有未达到症状群标准的躁狂性混合状态:躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状抑郁症状抑郁性混合状态:抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症抑郁性混合状态:抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状,如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性欲亢状,如说话迫切感、或观念飘忽、
19、或冲动性或性欲亢进等,见于进等,见于46%46%BP-II型患者中型患者中(Akiskal,2002)IV.IV.混合性发作概念的扩展混合性发作概念的扩展第26页,讲稿共57张,创作于星期日v BPSDBPSD的概念的形成过程的概念的形成过程 Kraepelin(1921)提出躁郁症是个连续统,在提出躁郁症是个连续统,在M与与D间有些亚间有些亚症状群,命名为情感气质症状群,命名为情感气质 Tayler&Albrams(1980),Gershon等根据家族史研究提等根据家族史研究提出出UP与与BP间是个连续统间是个连续统 Aksikal发展上述观点,提出更为广义的发展上述观点,提出更为广义的BP
20、SDV.V.广泛的双相谱系障碍(广泛的双相谱系障碍(BPSDBPSD)第27页,讲稿共57张,创作于星期日 不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双相,不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双相,特征性气质及特征性气质及BP家族史与家族史与DD转躁密切相关转躁密切相关 BPSD由由“纯纯UPD”与与BP-I作为谱系两端,其间有一组作为谱系两端,其间有一组D发作发作分别伴有程度不同的情绪高分别伴有程度不同的情绪高涨和涨和/或伴有或伴有BP家族史或特征气质家族史或特征气质者统归于者统归于BPD(纯(纯UPD除外),称为除外),称为BPSD,其中除,其中除BP-I、II及及环性心境障碍(狭义
21、环性心境障碍(狭义BPSD),还包括临床上无,还包括临床上无M或或HM的的“软双相软双相”亚型亚型 软双相亚型已提出者有:软双相亚型已提出者有:反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者;情绪旺盛气质基础上的抑者;情绪旺盛气质基础上的抑郁发作;在环性心境障碍基础上的抑郁发作;恶劣心境或双重抑郁郁发作;在环性心境障碍基础上的抑郁发作;恶劣心境或双重抑郁经药物诱发经药物诱发HM者者BPSDBPSD的概念及内含的概念及内含第28页,讲稿共57张,创作于星期日上述介绍内容是上述介绍内容是BPD新进展中主要部分,核心是扩大了新进展中主要部分,核心是扩大了BPD的内含,尤以的内含,
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