发热鉴别诊断精选PPT.ppt
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1、关于发热鉴别诊断第1页,讲稿共56张,创作于星期日第一部分第一部分 概概 论论第2页,讲稿共56张,创作于星期日一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围19世纪,世纪,Carl Reinhoid August Wunderlich对对25000人进行了近人进行了近100万次的腋温测量:万次的腋温测量:平均体温平均体温37.0,波动范围,波动范围36.237.5早晨早晨6点最低,午后点最低,午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3,肛温高于,肛温高于37.6,或一日体温变动超过,或一日体温变动超过1.2 第3页,讲稿共56张,创作于星期日产热器
2、官产热器官安静时:骨骼肌、肝脏安静时:骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤(主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理第4页,讲稿共56张,创作于星期日下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部位整合处理的部位体温
3、调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理第5页,讲稿共56张,创作于星期日发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原(人体的大部分发热均可能与致热原(pyrogene)作)作 用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等睾酮)、尿酸结晶等内源性致热原内源性致热原:IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等第6页,讲稿
4、共56张,创作于星期日发热的机理发热的机理发热的目的:发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现第7页,讲稿共56张,创作于星期日三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体(细菌、病毒、各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体
5、和寄生虫等)立克次体和寄生虫等)血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、
6、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见第8页,讲稿共56张,创作于星期日四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。病常见。注意把握一些常见病的非特征表现注意把握一些常见病的非特征表现 例如:心内膜炎例如:心内膜炎心脏杂音;肝脓肿心脏杂音;肝脓肿肝区肿痛、叩痛;肝区肿痛、叩痛;胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征;粟粒性结核黄疸、墨菲征;粟粒性结核结素试验等结素试验
7、等第9页,讲稿共56张,创作于星期日 沈硕果,男,沈硕果,男,沈硕果,男,沈硕果,男,26262626岁,江西人。上海某大学学生。岁,江西人。上海某大学学生。岁,江西人。上海某大学学生。岁,江西人。上海某大学学生。1993199319931993年寒假年寒假年寒假年寒假后返沪途中骤发高热,体温后返沪途中骤发高热,体温后返沪途中骤发高热,体温后返沪途中骤发高热,体温3939393940404040,呈稽留热,呈稽留热,呈稽留热,呈稽留热,2 2 2 2天后出现天后出现天后出现天后出现性格行为异常,谵妄,来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、性格行为异常,谵妄,来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、性格行为异
8、常,谵妄,来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、性格行为异常,谵妄,来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐,无皮疹及咳嗽、咯痰,十余小时未小便。查体:恶心、呕吐,无皮疹及咳嗽、咯痰,十余小时未小便。查体:恶心、呕吐,无皮疹及咳嗽、咯痰,十余小时未小便。查体:恶心、呕吐,无皮疹及咳嗽、咯痰,十余小时未小便。查体:T 39.8T 39.8T 39.8T 39.8,谵妄,应答不切题,查体不配合,有癔症表现,全身,谵妄,应答不切题,查体不配合,有癔症表现,全身,谵妄,应答不切题,查体不配合,有癔症表现,全身,谵妄,应答不切题,查体不配合,有癔症表现,全身无皮疹,中上腹压痛,伴肌卫及反跳痛,膀胱充盈,余无
9、特殊。无皮疹,中上腹压痛,伴肌卫及反跳痛,膀胱充盈,余无特殊。无皮疹,中上腹压痛,伴肌卫及反跳痛,膀胱充盈,余无特殊。无皮疹,中上腹压痛,伴肌卫及反跳痛,膀胱充盈,余无特殊。血像血像血像血像 WBC 6.810WBC 6.810WBC 6.810WBC 6.8109 9 9 9/L/L/L/L,N 0.80N 0.80N 0.80N 0.80。WBC 2.810WBC 2.810WBC 2.810WBC 2.8109 9 9 9/L/L/L/L,N 0.62N 0.62N 0.62N 0.62,E 0/LE 0/LE 0/LE 0/L。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高。血、
10、尿淀粉酶升高病病病病 例例例例确诊:甲型副伤寒,伴胰腺炎确诊:甲型副伤寒,伴胰腺炎确诊:甲型副伤寒,伴胰腺炎确诊:甲型副伤寒,伴胰腺炎肥达反应肥达反应O 1:160O 1:160,A 1:320A 1:320,骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌,骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌第10页,讲稿共56张,创作于星期日四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如:心内膜炎例如:心内膜炎心脏杂音;肝脓肿心脏杂音;肝脓肿
11、肝区肿痛、叩痛;肝区肿痛、叩痛;胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征;粟粒性结核黄疸、墨菲征;粟粒性结核结素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索,对可疑诊断作初步分类线索,对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即无论是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即具有一定特征性的具有一定特征性的具有一定特征性的具有一定特征性的“定位定位定位定位”表现表现表现表现第11页,讲稿共56张,创作于星期日第二部分第二部分第二部分第二部分 诊断步骤诊
12、断步骤诊断步骤诊断步骤第12页,讲稿共56张,创作于星期日一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则第13页,讲稿共56张,创作于星期日.有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则 19611961年,年,年,年,Petersdorf Petersdorf 和和和和 Beeson Beeson 发表论著,推广著名的发表论著,推广著名的发表论著,推广著名的发表论著,推广著名的“SuttonSutton法则法则法则法则 ”Willie SuttonWillie Sutton“为什么?那个地方
13、有钱啊。为什么?那个地方有钱啊。为什么?那个地方有钱啊。为什么?那个地方有钱啊。”询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时,也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么?那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断?明确诊断?明确诊断?明确诊断?”采集病史与体格检查采集病史与体格检查第14页,讲稿共56张,创作于星期日分析举例分析举例分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复
14、出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热寒战,继之高热寒战,继之高热寒战,继之高热菌血症菌血症菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查第15页,讲稿共56张,创作于星期日病病 例例重肝患者,每日午后高热,重肝患者,每日午后高热,伴菌血症表现,血像明显伴菌血症表现,血像明显升高升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶
15、未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查第16页,讲稿共56张,创作于星期日.有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则有的放矢的原则.“.“.“.“重复重复重复重复”原则原则原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视,甚至隐瞒病人遗忘、忽视,甚至隐瞒疾病的发展有其
16、自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的第17页,讲稿共56张,创作于星期日采集病史与体格检查采集病史与体格检查(一)起病姿态(一)起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病,可以表现为急骤起病,且病情凶险病,可以表现为急骤起病,且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别
17、诊断依据第18页,讲稿共56张,创作于星期日二、热二、热 型型 稽留热:稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;弛张热:弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等;结核等;间歇热:间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;波状热:波状热:布鲁菌病;布鲁菌病;消耗热:消耗热:败血症;败血症;马鞍热:马鞍热:登革热;登革热;回归热:回归热:回归热、何杰金病等;回归热、何杰金病等;不规则热:不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿
18、瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。第19页,讲稿共56张,创作于星期日热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意:应注意:第20页,讲稿共56张,创作于星期日提示:治疗得当,病情恢复提示:治疗得当,病情恢复情情 况况 1第21页,讲稿共56张,创作于星期日情情 况况 2提示:提示:用药剂量不足或出现耐药菌株;用药剂量不足或出现耐药菌株;可能出现真可
19、能出现真菌等二重感染,尤其是应用广谱抗菌药物时菌等二重感染,尤其是应用广谱抗菌药物时第22页,讲稿共56张,创作于星期日情情 况况 3提示:提示:细菌感染的诊断是否正确;细菌感染的诊断是否正确;感染菌可能对所用感染菌可能对所用抗菌药物耐药;抗菌药物耐药;是否出现药物热是否出现药物热第23页,讲稿共56张,创作于星期日热热 型型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素,此时详细了解用药时间与体温曲线变化抗菌素,此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。情况可能会发现重要的诊断线索。第24页,讲稿共56张,创作于星期日(三)热度与热
20、程(三)热度与热程1.1.急性发热:急性发热:指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数第25页,讲稿共56张,创作于星期日2.2.原因不明发热(原因不明发热(Fever of Unknown Origin,FUO):):定义:定义:指发热持续指发热持续23周以上,体温几度超过周以上,体温几度超过38.5,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织
21、病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%第26页,讲稿共56张,创作于星期日FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律:的病因具有各自不同的规律:6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高,特别是感染性疾病的发病率最高,特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因;病为最常见的病因;14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位,但肿瘤感染性疾病仍占首位,但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。第27页,讲稿共56张,创作
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