危重心脏瓣膜病的外科治疗经验课件.ppt
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1、C Changhai H Hospital长海胸心外科医院关于危重心脏瓣膜病的外科治疗经验关于危重心脏瓣膜病的外科治疗经验现在学习的是第1页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院一、老年性心脏瓣膜病一、老年性心脏瓣膜病现在学习的是第2页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1 1、社会的进步和经济发展、社会的进步和经济发展、社会的进步和经济发展、社会的进步和经济发展2 2、人类寿命延长进入高龄化社会、人类寿命延长进入高龄化社会、人类寿命延长进入高龄化社会、人类寿命延长进入高龄化社会 上海市平均寿命已达上海市平均寿命已达上海市平均寿命已
2、达上海市平均寿命已达7474岁岁岁岁3 3、手术技术和围术期处理水平的提高、手术技术和围术期处理水平的提高、手术技术和围术期处理水平的提高、手术技术和围术期处理水平的提高l l老年化的界限:老年化的界限:老年化的界限:老年化的界限:6060岁?岁?岁?岁?7070岁?岁?岁?岁?8080岁?岁?岁?岁?老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多现在学习的是第3页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院1、主动脉瓣钙化性狭窄最常见、主动脉瓣钙化性狭窄最常见2、二尖瓣缺血性或退行性病变、二尖瓣缺血性或退行性病变3、二尖瓣和、二尖瓣和/或主动脉瓣风湿
3、性病变或主动脉瓣风湿性病变病因病因现在学习的是第4页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院单纯瓣膜置换术后死亡率单纯瓣膜置换术后死亡率(2002200220022002年,美国年,美国)手术类型年龄手术类型年龄手术类型年龄手术类型年龄60-6960-6960-6960-69岁年龄岁年龄岁年龄岁年龄70-7970-7970-7970-79岁年龄岁年龄岁年龄岁年龄80808080岁岁岁岁 病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)AVR 547
4、(2.5%)438(7.3%)AVR 547(2.5%)438(7.3%)71(5.7%)71(5.7%)MVR 413(7.0%)187(11.2%)MVR 413(7.0%)187(11.2%)16(16.3%)16(16.3%)DVRDVR 7373(14.914.9)38(19.4%)38(19.4%)2(0)2(0)年龄大,死亡率高;年龄大,死亡率高;年龄大,死亡率高;年龄大,死亡率高;DVRMVRAVRDVRMVRAVR现在学习的是第5页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院CVRCABG手术死亡率手术死亡率手术类型手术类型手术类型手术类型 年龄年龄年
5、龄年龄80808080岁岁岁岁 年龄年龄年龄年龄70-7970-7970-7970-79岁年龄岁年龄岁年龄岁年龄60-6960-6960-6960-69岁岁岁岁 病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)病例(死亡率)AVRAVRCABG 73(9.7%)333(11.4%)CABG 73(9.7%)333(11.4%)377(7.3%)377(7.3%)MVR+CABG 6(33.3%)105(23.3%)MVR+CABG 6(33.3%)105(23.3%)156(19.2%)1
6、56(19.2%)DVR+CABGDVR+CABG 1(0)10(0)1(0)10(0)20(25.0%)20(25.0%)现在学习的是第6页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院老年性瓣膜病死亡率高的原因分析老年性瓣膜病死亡率高的原因分析术前合并疾病多术前合并疾病多术前合并疾病多术前合并疾病多l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 2525l l高血压病高血压病高血压病高血压病 3535l lCOPD 25%COPD 25%l l肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 (15152020)机体和脏器的储备功能明显降低,并发症多机体和脏器的储备功能明显降低,并发症多机体
7、和脏器的储备功能明显降低,并发症多机体和脏器的储备功能明显降低,并发症多肺功能不全、肾功能不全、感染(肺部)肺功能不全、肾功能不全、感染(肺部)肺功能不全、肾功能不全、感染(肺部)肺功能不全、肾功能不全、感染(肺部)主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因肺功能衰竭、感染(肺部)、肾功能衰竭、心衰肺功能衰竭、感染(肺部)、肾功能衰竭、心衰肺功能衰竭、感染(肺部)、肾功能衰竭、心衰肺功能衰竭、感染(肺部)、肾功能衰竭、心衰现在学习的是第7页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院围术期处理对策围术期处理对策1、重视术前准备和正确评估、重视术前准备和正确评估l
8、l心功能评估(合并心功能评估(合并心功能评估(合并心功能评估(合并CADCAD?)?)?)?)l l肾功能评估(滤过率、肾动脉狭窄?)肾功能评估(滤过率、肾动脉狭窄?)肾功能评估(滤过率、肾动脉狭窄?)肾功能评估(滤过率、肾动脉狭窄?)l l肺功能评估(尤其是肺功能评估(尤其是肺功能评估(尤其是肺功能评估(尤其是COPDCOPD?)?)?)?)l l重视呼吸道准备和肺活量锻炼!重视呼吸道准备和肺活量锻炼!重视呼吸道准备和肺活量锻炼!重视呼吸道准备和肺活量锻炼!现在学习的是第8页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院围术期处理对策围术期处理对策2、重视术中处理、重视
9、术中处理l l心肌保护,尤其是严重心肌保护,尤其是严重心肌保护,尤其是严重心肌保护,尤其是严重AsAsl l适当提高适当提高适当提高适当提高CPBCPB中灌注压力中灌注压力中灌注压力中灌注压力l lMVRMVR时应尽量保留瓣下结构时应尽量保留瓣下结构时应尽量保留瓣下结构时应尽量保留瓣下结构l l力求力求力求力求CPBCPB和和和和ACCTACCT时间短时间短时间短时间短l l妥善止血(二次开胸止血死亡率升高)妥善止血(二次开胸止血死亡率升高)妥善止血(二次开胸止血死亡率升高)妥善止血(二次开胸止血死亡率升高)现在学习的是第9页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院
10、围术期处理对策围术期处理对策3、术后处理、术后处理l l心功能支持,有指征者应早用心功能支持,有指征者应早用心功能支持,有指征者应早用心功能支持,有指征者应早用IABPIABPl l呼吸道管理和理疗呼吸道管理和理疗呼吸道管理和理疗呼吸道管理和理疗l l尽早下床活动,肺活量提高尽早下床活动,肺活量提高尽早下床活动,肺活量提高尽早下床活动,肺活量提高l l严密监测血糖及持续用胰岛素严密监测血糖及持续用胰岛素严密监测血糖及持续用胰岛素严密监测血糖及持续用胰岛素现在学习的是第10页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院二、严重二尖瓣狭窄合并小左心室二、严重二尖瓣狭窄合并小
11、左心室现在学习的是第11页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院病程一般病程一般病程一般病程一般 2020年年年年二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣严严严严重狭窄重狭窄重狭窄重狭窄MVA0.7MVA0.7CmCm2 2左室舒左室舒左室舒左室舒张张张张末期容末期容末期容末期容积积积积指数指数指数指数 50ml/m50ml/m2 2部分存在左室萎部分存在左室萎部分存在左室萎部分存在左室萎缩缩缩缩,左室心肌重量,左室心肌重量,左室心肌重量,左室心肌重量 70g/m70g/m2 2瓣叶和瓣下瓣叶和瓣下瓣叶和瓣下瓣叶和瓣下结结结结构病构病构病构病变变变变重,左室后壁薄重,左室后壁薄重
12、,左室后壁薄重,左室后壁薄 0.8cm0.8cm手手手手术术术术死亡率高(死亡率高(死亡率高(死亡率高(9.59.5VS3.8VS3.8,左室萎,左室萎,左室萎,左室萎缩缩缩缩达达达达21.421.4)术术术术后后后后远远远远期效果良好期效果良好期效果良好期效果良好病情特征病情特征现在学习的是第12页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院术前有低排高阻存在(二尖瓣面容明显、末稍紫)术前有低排高阻存在(二尖瓣面容明显、末稍紫)术前有低排高阻存在(二尖瓣面容明显、末稍紫)术前有低排高阻存在(二尖瓣面容明显、末稍紫)术术术术前多有快速房前多有快速房前多有快速房前多有快速
13、房颤颤颤颤(药药药药物很物很物很物很难难难难控制)控制)控制)控制)术术术术前前前前EFEF多数多数多数多数为为为为正常或偏低,多有重度肺高正常或偏低,多有重度肺高正常或偏低,多有重度肺高正常或偏低,多有重度肺高压压压压左心功能不全的症状明左心功能不全的症状明左心功能不全的症状明左心功能不全的症状明显显显显l lLVLV小每博量心排量小每博量心排量小每博量心排量小每博量心排量l l快速房快速房快速房快速房颤颤颤颤、心率增、心率增、心率增、心率增块块块块l l外周阻力明外周阻力明外周阻力明外周阻力明显显显显升高升高升高升高维维维维持血持血持血持血压压压压(较较较较低)低)低)低)病理生理特征病理
14、生理特征现在学习的是第13页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院强心、利尿(适当),可加用多巴胺等强心、利尿(适当),可加用多巴胺等强心、利尿(适当),可加用多巴胺等强心、利尿(适当),可加用多巴胺等一般禁用一般禁用一般禁用一般禁用扩扩扩扩血管血管血管血管药药药药(动动动动脉或静脉)脉或静脉)脉或静脉)脉或静脉)外周阻力下降,血压降低,症状更加明显外周阻力下降,血压降低,症状更加明显外周阻力下降,血压降低,症状更加明显外周阻力下降,血压降低,症状更加明显限制活限制活限制活限制活动动动动,最好卧床休息,最好卧床休息,最好卧床休息,最好卧床休息调调调调整,如可能整,
15、如可能整,如可能整,如可能则则则则先行球囊先行球囊先行球囊先行球囊扩张扩张扩张扩张尽可能保留二尖瓣瓣下尽可能保留二尖瓣瓣下尽可能保留二尖瓣瓣下尽可能保留二尖瓣瓣下结结结结构构构构(维维维维持左室收持左室收持左室收持左室收缩缩缩缩功能,以防左室破裂功能,以防左室破裂功能,以防左室破裂功能,以防左室破裂)选择选择选择选择小号人工瓣膜(防小号人工瓣膜(防小号人工瓣膜(防小号人工瓣膜(防术术术术后左室前后左室前后左室前后左室前负负负负荷荷荷荷过过过过重)重)重)重)生物瓣植入要非常小心(防左室破裂)生物瓣植入要非常小心(防左室破裂)生物瓣植入要非常小心(防左室破裂)生物瓣植入要非常小心(防左室破裂)术
16、前和术中处理对策术前和术中处理对策现在学习的是第14页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院常规监测血流动力学指标(常规监测血流动力学指标(常规监测血流动力学指标(常规监测血流动力学指标(CICI、PCWPPCWP、PVRPVR)维维维维持持持持较较较较高的外周阻力,以高的外周阻力,以高的外周阻力,以高的外周阻力,以维维维维持血持血持血持血压压压压平平平平稳稳稳稳应应应应用多巴胺和用多巴胺和用多巴胺和用多巴胺和肾肾肾肾上腺素,或附加米力上腺素,或附加米力上腺素,或附加米力上腺素,或附加米力农农农农等等等等正性肌力药最好维持一周左右正性肌力药最好维持一周左右正性肌力
17、药最好维持一周左右正性肌力药最好维持一周左右应用米力农时要严格注意外周阻力应用米力农时要严格注意外周阻力应用米力农时要严格注意外周阻力应用米力农时要严格注意外周阻力术术术术后至少要后至少要后至少要后至少要强强强强心利尿支持半年心利尿支持半年心利尿支持半年心利尿支持半年晚期左室功能和容晚期左室功能和容晚期左室功能和容晚期左室功能和容积积积积基本恢复正常,效果好基本恢复正常,效果好基本恢复正常,效果好基本恢复正常,效果好主要死亡原因是低心排、主要死亡原因是低心排、主要死亡原因是低心排、主要死亡原因是低心排、肾肾肾肾衰、呼吸功能衰竭衰、呼吸功能衰竭衰、呼吸功能衰竭衰、呼吸功能衰竭术后处理对策和主要死
18、亡原因术后处理对策和主要死亡原因现在学习的是第15页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院三、巨大左室伴左室收缩功能低下三、巨大左室伴左室收缩功能低下现在学习的是第16页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院病变瓣膜病变瓣膜病变瓣膜病变瓣膜l l慢性慢性慢性慢性ARAR或或或或MRMRl l慢性慢性慢性慢性ARAR和和和和MRMR病因病因病因病因l l风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形l l主动脉瓣脱垂、退行性主动脉瓣脱垂、退行性主动脉瓣脱垂、退行性
19、主动脉瓣脱垂、退行性标标标标准准准准LVESD55mmLVESD55mm或或或或LVEDD 70mmLVEDD 70mm;EF50EF50巨大左室伴左室收缩功能低下巨大左室伴左室收缩功能低下现在学习的是第17页,共36页C Changhai H Hospital长海胸心外科医院LVESD55mmLVESD55mm或或或或LVEDD 70mmLVEDD 70mmEF40EF405050手手手手术术术术死亡率死亡率死亡率死亡率5 51212单纯单纯单纯单纯AVRAVR死亡率死亡率死亡率死亡率 5 5单纯单纯单纯单纯MVPMVP死亡率死亡率死亡率死亡率 5 5MVRMVR死亡率死亡率死亡率死亡率5
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