肌松监测肌松药规范精选PPT.ppt
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1、关于肌松监测肌松药规范第1页,讲稿共87张,创作于星期三人们都这人们都这人们都这人们都这 么么么么说说说说!现在的麻醉好上多了!第2页,讲稿共87张,创作于星期三在运动神经终板制造的矛在运动神经终板制造的矛盾盾 神经神经神经神经-肌肉肌肉肌肉肌肉 “传导传导传导传导-阻滞阻滞阻滞阻滞-传导传导传导传导”第3页,讲稿共87张,创作于星期三 残余肌松作用残余肌松作用 是麻醉恢复期的是麻醉恢复期的杀手杀手!Tiret(Tiret(法国法国)2020万例全麻病人中,麻醉死亡万例全麻病人中,麻醉死亡万例全麻病人中,麻醉死亡万例全麻病人中,麻醉死亡6565例。例。例。例。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制
2、。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(Lunn(英国)英国)英国)英国)11例全麻后呼吸抑制例全麻后呼吸抑制6例与残余肌松作用有关。例与残余肌松作用有关。AustraliaAustralia 近近20年麻醉死亡的主要原因之是残余肌松年麻醉死亡的主要原因之是残余肌松 作用拮抗不全作用拮抗不全作用拮抗不全作用拮抗不全 第4页,讲稿共87张,创作于星期三 Canada 5%-10%Canada 5%-10%Denmark 5%-10%Denmark 5%-10%France 33%-42%France 33%-42%V
3、ecuronium Atracurium Vecuronium Atracurium No reversal,No monitorNo reversal,No monitor第5页,讲稿共87张,创作于星期三肌松药残余作用 最近Nagui等分析1979年至2005年共24组资料、3375例病人。术中应用肌松监测823例,24.4%;应用神经刺激器543例。其它分析结果如下 参考文献:Naguib M,Kopman AF,Ensor JE.Neuromuscular monitoring And postperative residual curarization:a meta-analysis
4、.Br J Anaesthesia,2007,98(3):302-316.第6页,讲稿共87张,创作于星期三 在肌松监测下新斯的明拮抗后残 余肌松作用 长效肌松药长效肌松药 TOF比值比值0.7 4%60%0.9 53%93%中效肌松药中效肌松药 TOF比值比值0.7 0%45%0.9 12%95%第7页,讲稿共87张,创作于星期三 肌松监测未减少肌松残余作用发肌松监测未减少肌松残余作用发 生率(对传统观念的否定)生率(对传统观念的否定)临床估评法较肌松监测法肌松残临床估评法较肌松监测法肌松残 余作用发生率高余作用发生率高 神经刺激器法肌松残余作用发生神经刺激器法肌松残余作用发生 率较上述两种
5、方法发生率低率较上述两种方法发生率低 结论第8页,讲稿共87张,创作于星期三 临床麻醉肌松药规范应用的重要性!第9页,讲稿共87张,创作于星期三一、肌松药的临床应用剂量第10页,讲稿共87张,创作于星期三 问题一问题一:在全麻诱导或维持时不论病人体重与其全麻诱导或维持时不论病人体重与其ED95,只大约应用多少剂量。此种用法在无肌松监测,只大约应用多少剂量。此种用法在无肌松监测条件下,难以估测大致肌松程度,因而不能依据手术条件下,难以估测大致肌松程度,因而不能依据手术需要合理调控肌松药用量需要合理调控肌松药用量 与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较,仅肌与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较,仅肌松药
6、可按体重与松药可按体重与ED95调控所需肌松程度,即使无肌松监调控所需肌松程度,即使无肌松监测条件,个体差异大,亦能作出大体判断测条件,个体差异大,亦能作出大体判断第11页,讲稿共87张,创作于星期三无论全麻诱导或维持,均应按体重无论全麻诱导或维持,均应按体重ED95计计算肌松药用量算肌松药用量全麻诱导、气管插管、肌松药用量为全麻诱导、气管插管、肌松药用量为23个个ED95/公斤体重;维持用量为在该肌松药公斤体重;维持用量为在该肌松药阻滞效应持续至临床作用时间时追加阻滞效应持续至临床作用时间时追加1 1.5个个ED95/kg。第12页,讲稿共87张,创作于星期三 维持用量维持用量 持续静脉注射
7、为持续静脉注射为11.5个个ED95/kg/h TCI 维库溴铵维库溴铵0.5g/ml 罗库溴铵罗库溴铵2.0g/ml TCI 的不足的不足 此给药方法均可满足一般手术的肌松程此给药方法均可满足一般手术的肌松程度要求,包括度要求,包括无特殊要求的胸、腹部手术无特殊要求的胸、腹部手术第13页,讲稿共87张,创作于星期三 问题二:用量不足(惧怕过量或手术 结束拮抗麻烦)浅全麻大剂量肌松药浅全麻大剂量肌松药 忽略伤害性刺激反应忽略伤害性刺激反应 标准化剂量标准化剂量第14页,讲稿共87张,创作于星期三 二、肌松药的临床 作用时间第15页,讲稿共87张,创作于星期三大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的肌
8、松药作用时间包括两个基本概念:概念一:概念一:临床作用时间系指静注肌松药起临床作用时间系指静注肌松药起效后至效后至TOF(四次成串)监测中四次成串)监测中T1(TOF中的中的第一个颤搐反应高度)达到第一个颤搐反应高度)达到25%以前的时间以前的时间 均为均为2ED95/kg的临床作用时间的临床作用时间 第16页,讲稿共87张,创作于星期三 概念二:概念二:单纯肌松药的临床作用时间 长效肌松药约为长效肌松药约为4555分钟分钟 中效肌松药约为中效肌松药约为2835分钟分钟 短效肌松约为短效肌松约为1020分钟分钟 超短效超短效10分钟以内分钟以内 第17页,讲稿共87张,创作于星期三 临床问题
9、麻醉中基本不可能单独使用肌松药,必须与静脉或吸麻醉中基本不可能单独使用肌松药,必须与静脉或吸入全麻药联合应用,其临床作用时间必定不同程度延入全麻药联合应用,其临床作用时间必定不同程度延长,而临床麻醉中却易忽视,并由此导致肌松药应用长,而临床麻醉中却易忽视,并由此导致肌松药应用不合理,甚至出现并发症,应引起临床重视。其原由不合理,甚至出现并发症,应引起临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所论及的均为单一肌松药之一系出版的专著绝大部分所论及的均为单一肌松药的临床作用时间的临床作用时间 第18页,讲稿共87张,创作于星期三 2ED95/kg全凭静脉全麻中 临床作用应用时间 长时效肌松药长时效肌松
10、药70分钟分钟 中效肌松药中效肌松药50分钟分钟 短效肌松药短效肌松药2530分钟分钟第19页,讲稿共87张,创作于星期三 2ED95/kg吸入全麻中 临床作用应用时间 长时效肌松药长时效肌松药为为110分钟分钟 中效肌松药中效肌松药 6070分钟分钟 短效肌松药短效肌松药3040分钟分钟第20页,讲稿共87张,创作于星期三三、三、判断肌松程度判断肌松程度 所存在的所存在的误区误区 第21页,讲稿共87张,创作于星期三 临床问题 将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加肌松药将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加肌松药的指标,容易使此类药物应用量过大,尤其存在肝、肾的指标,容易使此类药物
11、应用量过大,尤其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手术所需肌松程度维持功能不全者。临床常见的胸腹部手术所需肌松程度维持TOF中中T1为为10%左右,此指标取自于尺神经左右,此指标取自于尺神经-拇内收拇内收肌颤搐反应肌颤搐反应第22页,讲稿共87张,创作于星期三 临床问题 膈神经膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物种类膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物种类的差异,但显著甚至成倍弱于尺神经的差异,但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收肌因而当拇内收肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求,膈肌松弛程度却胸腹部肌松已满足外科手术要求,膈肌松弛程度却明显不如胸腹部肌肉,或者并未松弛,麻醉浅或手明显
12、不如胸腹部肌肉,或者并未松弛,麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩,术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩,形成自主呼吸形成自主呼吸 第23页,讲稿共87张,创作于星期三病例分析一 此病例肌松药给药方法此病例肌松药给药方法 存在什么问题?存在什么问题?新斯的明拮抗时机与用新斯的明拮抗时机与用 药剂量是否正确?药剂量是否正确?第24页,讲稿共87张,创作于星期三四、肝、肾功能不全 者肌松药的应用第25页,讲稿共87张,创作于星期三肾功能不全患者 阿曲库铵、顺式阿曲库铵阿曲库铵、顺式阿曲库铵 中、短效非去极化肌松药或琥珀胆碱中、短效非去极化肌松药或琥珀胆碱 维库溴铵维库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 特点特点
13、 第26页,讲稿共87张,创作于星期三肾功能不全患者 维库溴铵维库溴铵 累积指数累积指数(cumulative index)为为1.3 肾功能正常者为肾功能正常者为1.06 相应恢复指数相应恢复指数18.5与与12.5。影响的大致范围为影响的大致范围为30左右。对左右。对罗库溴铵罗库溴铵药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大,药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大,甚至有报道认为基本无影响甚至有报道认为基本无影响 第27页,讲稿共87张,创作于星期三肝功能不全 肌松药不能代偿性从肾脏代谢与排除,肌松药不能代偿性从肾脏代谢与排除,因而其作用时效延长非常显著,因而其作用时效延长非常显著,且肝功能且肝功
14、能损害程度不同,此药临床作用时效个体损害程度不同,此药临床作用时效个体差异更大差异更大第28页,讲稿共87张,创作于星期三肝、肾功能不全肝、肾功能不全 对药效动力学的影响程度临床难以预测对药效动力学的影响程度临床难以预测 选用中、短效肌松药选用中、短效肌松药 首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵,其次选首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵,其次选 用罗库溴铵、维库溴铵用罗库溴铵、维库溴铵 应用肌松监测仪应用肌松监测仪 充分拮抗,防止再充分拮抗,防止再“箭毒化箭毒化”第29页,讲稿共87张,创作于星期三病例分析二 呼吸抑制原因分析呼吸抑制原因分析 应用肌松药存在的问题应用肌松药存在的问题第30页,讲稿共87张,创作
15、于星期三五、不同种类、不同时效、不同顺序给药原则去极化肌松药与其后所给非去极化肌去极化肌松药与其后所给非去极化肌 松药阻滞效应间的相互影响松药阻滞效应间的相互影响 预注非去极化肌松药与其后所给去极预注非去极化肌松药与其后所给去极 化肌松药间的相互影响化肌松药间的相互影响第31页,讲稿共87张,创作于星期三 非去极化肌松药与其后所给去极化非去极化肌松药与其后所给去极化 肌松药间的相互影响肌松药间的相互影响 不同非去极化肌松药间的相互影响不同非去极化肌松药间的相互影响 化学结构同类非去极化肌松药先后混用化学结构同类非去极化肌松药先后混用 化学结构不同类非去极化肌松药先后混用化学结构不同类非去极化肌
16、松药先后混用 化学结构同类非去极化肌松药同时混用化学结构同类非去极化肌松药同时混用 化学结构不同类非去极化肌松药同时混用化学结构不同类非去极化肌松药同时混用第32页,讲稿共87张,创作于星期三 原则 单一性简单化 肌松监测与临床评估法结合 第33页,讲稿共87张,创作于星期三六、新斯的明拮抗时机与剂量 新斯的明拮抗时机 T1出现并处于升高期出现并处于升高期 最佳则为最佳则为T1在在10%左右左右 肌松药的作用时间肌松药的作用时间 临床体征临床体征第34页,讲稿共87张,创作于星期三 新斯的明拮抗剂量 临床问题 不按体重计算新斯明与阿托品用不按体重计算新斯明与阿托品用量,而是估计给予量,而是估计
17、给予1mg或或2mg;惧新;惧新斯的明用量过大,先用小剂量,如成人斯的明用量过大,先用小剂量,如成人给予给予1mg,观察一定时间后再次给药,观察一定时间后再次给药,甚至第三次,人为发挥新斯的明类药物甚至第三次,人为发挥新斯的明类药物的不良作用的不良作用第35页,讲稿共87张,创作于星期三 新斯的明拮抗剂量 标准剂量 临床判断存在肌松药的残余作用,新斯的明与阿临床判断存在肌松药的残余作用,新斯的明与阿托品的用量分别为托品的用量分别为0.04mg/kg、0.02mg/kg,为减少分,为减少分次给予新斯的明所致的复杂作用,相当一部分学者将次给予新斯的明所致的复杂作用,相当一部分学者将此标准剂量提高为
18、此标准剂量提高为0.05mg/kg与与0.025mg/kg 我科研究结果我科研究结果第36页,讲稿共87张,创作于星期三七、重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响 异丙酚可特异性松弛下颌肌群,抑制吞咽反射;硫异丙酚可特异性松弛下颌肌群,抑制吞咽反射;硫喷妥钠、地西泮与咪唑安定等有中枢性肌松作用,均影喷妥钠、地西泮与咪唑安定等有中枢性肌松作用,均影响气道保护功能,而对外周神经肌肉传递功能则影响不响气道保护功能,而对外周神经肌肉传递功能则影响不大。尺神经大。尺神经-拇内受肌拇内受肌TR虽恢复至虽恢复至0.9,但因上述全,但因上述全麻药的残余作用,气道保护功能并未恢复,应正确麻药的残余作用,气道保护
19、功能并未恢复,应正确把握拔除气管导管时机,以减少并发症把握拔除气管导管时机,以减少并发症第37页,讲稿共87张,创作于星期三 八、尺神经尺神经-拇内受肌拇内受肌TRTR 恢复至恢复至0.90.9,是否,是否 拮抗拮抗?第38页,讲稿共87张,创作于星期三冰山理论第39页,讲稿共87张,创作于星期三冰山理论根据 根据临床恢复指征 气道保护功能低下:老年、体质衰弱等 保护性用药 掌握剂量、冠心病病人用药第40页,讲稿共87张,创作于星期三九、肌松监测第41页,讲稿共87张,创作于星期三肌松监测的概念 神经肌肉传递功能(NMT)监测:静脉与吸入全麻药,局麻药抗生素、静脉与吸入全麻药,局麻药抗生素、抗
20、癫痫药、安定镇静剂、钙通道阻滞剂抗癫痫药、安定镇静剂、钙通道阻滞剂 等,对等,对NMT产生产生多部位、多环节多部位、多环节的影响。的影响。对此影响的性质与程度进行的评估对此影响的性质与程度进行的评估肌松效应监测(简称肌松监测):将监测方法仅限于评价肌松药的神经肌肉阻滞将监测方法仅限于评价肌松药的神经肌肉阻滞性质与效能性质与效能第42页,讲稿共87张,创作于星期三 肌松(自动)监测仪 采用电刺激运动神经,致使其所支配部位的肌肉采用电刺激运动神经,致使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应,检测此反应,通过换能器或前产生收缩与肌电反应,检测此反应,通过换能器或前置放大器,再经微电脑放大,数字化处理,
21、并显示在置放大器,再经微电脑放大,数字化处理,并显示在荧光屏上或打印记录,由此系统设置所组成的监测仪,荧光屏上或打印记录,由此系统设置所组成的监测仪,且专一实施肌松药阻滞效应监测且专一实施肌松药阻滞效应监测第43页,讲稿共87张,创作于星期三肌松(自动)监测仪基本结构第44页,讲稿共87张,创作于星期三 肌松监测方法尽可能全面,监测数据 电脑化处理,智能化,准确直观 与输液装置连接,作闭环反馈控制自 动给肌松药 向小型化发展,结构、人机连接尽量 简单、降低价格 优点第45页,讲稿共87张,创作于星期三 神经刺激器 刺激运动神经,人为观测其支配部位的刺激运动神经,人为观测其支配部位的肌肉收缩反应
22、肌肉收缩反应 优 点 结构简单精巧、可随身携带、价格低廉,结构简单精巧、可随身携带、价格低廉,麻醉医生可以人手一台,可广泛用于临床麻醉医生可以人手一台,可广泛用于临床第46页,讲稿共87张,创作于星期三 肌松监测仪分类 EMG型肌松型肌松自动监测仪自动监测仪MMG型肌松型肌松自动监测仪自动监测仪动作电位高动作电位高度检测法度检测法 动作电位积分动作电位积分面积检测法面积检测法 力与方位传感器型力与方位传感器型加速度传感器型加速度传感器型 压电传感器型压电传感器型 磁力刺激法等磁力刺激法等第47页,讲稿共87张,创作于星期三EMG型肌松监测仪优缺点 受检测部位或肢端不需特殊固定、制动,很少受检测
23、部位或肢端不需特殊固定、制动,很少受位移影响受位移影响 人人-机连接简单机连接简单 检测结果稳定精确,检测结果稳定精确,受干扰因素少受干扰因素少 主要缺点不能直接反映肌肉收缩力,易受高频主要缺点不能直接反映肌肉收缩力,易受高频电器的干扰电器的干扰第48页,讲稿共87张,创作于星期三MMG型肌松监测仪优缺点 可直接或间接反映肌肉的收缩力与肌松可直接或间接反映肌肉的收缩力与肌松程度程度 不易受高频电器的干扰不易受高频电器的干扰 受检部位需良好的固定制动,且检测结果受检部位需良好的固定制动,且检测结果波动范围较大,不够稳定波动范围较大,不够稳定第49页,讲稿共87张,创作于星期三 肌松监测方法单单
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