师生员工健康监测登记表3837.pdf
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师生员工健康监测登记表 师生员工姓名:班级(部门):日期 体温 本人及共同居住人有无发热、咳嗽、咽痛、腹泻等状 本人及共同居住人有无与确诊、疑似、无症状感染者接触史 本人及共同居住人有无 7 日内中高风险地区旅居史 备注 上午 下午 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 本人/家长承诺:以上信息属实,如有虚假、瞒报,愿承担一切法律后果。(教职工/学生家长)签字:联系电话:说明:1.该表格自行打印后,由教职工/学生家长如实填写,做好开学前师生员工体温、身体健康状况跟踪(若不能打印可自行手绘)。“一人一档”开学后上交,级部(部门)汇总后上交学校疫情防控指挥部。2.中高风险地区以当日国家公布的地区为准。
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