院前医疗急救文书书写规范.docx
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_05.gif)
《院前医疗急救文书书写规范.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《院前医疗急救文书书写规范.docx(9页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、院前医疗急救文书书写规范为加强我市院前医疗急救病历、院前院内交接单的管理, 提高其书写质量;根据医疗机构管理条例、医疗机构病 历管理规定、院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单 等相关法规,特制定本规范。一、病历书写规范(一)适用范围本院前医疗急救病历适用于我市各级各类院前医疗急 救机构参与院前医疗急救任务时使用。(二)病历书写要求1 .病历是指院前医疗急救医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表等资料的总和,病历归档以后形成 病案。2 .院前医疗急救病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。3 .院前
2、医疗急救病历由参与院前医疗急救的当事医生 书写完成,并经主治医生审阅签署正楷全名。实习、试用期、 执业助理医生及进修医生书写的病例,应当由本医疗机构注 册的上级医生审阅并签字。4 .院前医疗急救病历的各项记录应使用中文简体或通 用的外文缩写,无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等 可以使用外文原文。5 .院前医疗急救病历的书写应当使用医学术语,文字工 整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确;无错别字、 自造句。6 .院前医疗急救病历不得随意涂改,包括采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。发现错误时,应使用双横线 划在错误地方,保存原纪录清晰可辨,并注明修改日期(具 体到分)和修改人签字
3、。7 .院前医疗急救医生应当在抢救完成后6小时内完成院 前医疗急救病历,并上交给本单位专门的部门管理。8 .院前医疗急救病历的借阅、复制、封存与启封参照医 疗机构病历管理规定的相关规定执行。(三)病历具体内容书写规范1 .姓名患者姓名应为患者身份证显示的姓名。如患者无法提供 有效身份证件,可按照患者提供的姓名记录,待能验证有效 身份证件时再行修改。意识不清且无法获得其个人信息时, 可以“无名氏”首拼加接警时间的年月日时分,如2018年9 月21日19:50接诊一名个人信息不详的患者,姓名栏填XX, 待获知有效身份后修改。2 .年龄成人及学龄后儿童年龄精确到周岁;学龄前儿童、幼儿、 婴儿精确到月
4、;新生儿精确到天。3 派车号准确记录派车单号,如无派车单号时准确记录派车时间, 精确到分,如2019年8月20日19: 21分接派车任务,派 车号写XXo4 .发病地点发病地点应书写到区、街道、门牌号,如果没有确切的 门牌号,应当尽可能详细。5 .呼叫主诉由调度指挥中心准确记录患者的呼救主诉,并及时的将 调度指令准确的派送给各网络医院,各网络医院根据调度指 令填写呼叫主诉。6 .接警时间为接受到调度指令的时间,当网络医院接受到调度指令 时,如无电子调度单据时,应和调度指挥中心共同确定接警 时间点,确定双方时间点记录一致。7 .出发时间为院前医疗急救网络医院急救单元启动救护车出发的 时间,应在车
5、辆开始行驶时开始计时,精确到分。8 .到达急救地时间为急救单元到达急救地点见到呼救患者时开始计时,精 确到分。9 .离开急救地时间为急救单元将患者转运离开急救地时开始计时,精确到 分。10 .送达医院时间此时间应以急诊挂号登记或急诊抢救室接受患者的时 间为准,记录方式采用阿拉伯数字,准确书写日期和时间(精 确到分),采用24小时制记录。11 .初步诊断与病情判断以医生对患者检查后的“印象诊断”作为初步诊断,诊 断应采用文字描述的方式进行记录;病情判断根据四级分级 标准确定患者的疾病严重程度,并在相应等级上打12 .上车前生命体征为在急救现场测得患者生命体征,体温可根据实际需要 选择性测量。13
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗 急救 文书 书写 规范
![提示](https://www.deliwenku.com/images/bang_tan.gif)
限制150内