最新:食管癌光动力治疗临床应用专家共识(最全版).docx
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1、最新:食管癌光动力治疗临床应用专家共识(最全版)光动力治疗(photodynamic therapy , PDT)是恶性肿瘤治疗的一 种新方法,在临床应用中已取得了许多成果,具有独特的不可替代的优势, 而且与手术、放疗和化疗等肿瘤的传统治疗方法有良好的增敏协同作用。 其机制是:光敏剂在机体组织内注射后,经过一段时间循环后,在肿瘤组 织内选择性富集,此时对肿瘤局部予以一定波长的激光照射,激发氧分子, 从而产生活性单线态氧和自由基,破坏肿瘤细胞,引起肿瘤组织的坏死, 进而到达治疗肿瘤的目的1 1决定PDT组织选择性的两大要素:激光照射时间窗和特定波长的激光。激光照射时间窗选择:选择光敏剂在肿瘤组织
2、内浓度相对较高,而 在正常组织内浓度相对较低的时段;激光波长的选择:选择630 nm的激光进行照射。因此,PDT对正常组织损害小,毒副反响少,可重复治疗。PDT还可联合手术治疗,消灭隐性肿瘤病灶,从而提高疗效。对于 面部、皮肤、外阴等器官,具有保护容貌和重要器官功能的作用。因其具 有较好的组织选择性、高效、低毒的优点,对于高龄或不能耐受手术、放 疗及化疗的患者尤其适用2 L在食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗 中均取得了较好疗效,已在欧美等国的权威机构获得批准3 ;在肝脏、 肺(周围型肺癌或转移瘤)、脑、乳腺等部位实体瘤中,国内有报道利用 组织间照射的方法,同样取得了良好的疗效4L随着技术的开
3、展,新型 激光初次照射 患者常规行胃镜检查,取左侧卧位,咽部麻醉后插 入胃镜,观察食管腔内情况,确定病变的部位和大小,假设食管管腔狭窄致 胃镜不能通过,先行探条或球囊适当扩张6 ,或更换超细胃镜,将病变置于视野中央,由活检孔插入柱状光纤,使光纤尽量贴近病变位置进行照 射 根据病变的范围采用不同的柱状光纤(弥散端长度2.5 4.0 cm), 照射范围需超过病灶边缘0.5 cm,使其充分覆盖病灶。治疗结束后观察有 无活动性出血及其他异常,如无异常那么退镜。术后监测生命体征,常规应 用抗生素及激素减轻炎症反响5 - 7 d 61照射光剂量为300400 mW-cm - 2 ,照射时间为750 1 2
4、00 s ,柱状光纤设定能量密度为 225 480 Jem - 2O522复照 初次激光照射后,24 h需进行复照者,复照前需清除坏死组 织,坏死组织的清除对于光动力治疗的临床疗效极为重要。复照要根据肿 瘤大小和部位的不同而确定照射剂量,根据具体病灶情况适当降低或升高。6、疗效评价参考肿瘤光动力治疗疗效评价标准2014共识-食管癌(第一版) 22早期食管癌和癌前病变的PDT疗效评价以内镜及病理为主,辅助超声内镜,通过测量肿瘤浸润的深度进行 判断,疗效评价标准中仅设完全缓解(complete response , CR)和疾病 进展(progression disease , PD) , CR为
5、活检均阴性,PD为任意一点 活检阳性。6.1 中晚期食管癌姑息治疗PDT近期疗效评价以实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors , R ECIST标准)为基础23 (见附录1),内镜下测量管腔直 径和稀钢造影综合判断肿瘤大小和管腔狭窄的最小直径,也可以辅助超声 内镜、吞咽指数进行判定。内镜可通过的中、晚期食管癌以内镜下测量管 腔狭窄段最小直径作为评价指标,不需要吞咽困难评分作为辅助评价指标。 内镜无法通过的中、晚期食管癌狭窄段最小直径的测量,以内镜下测量或 食管造影测量管腔最小直径作为主要评价指标,以食管癌吞咽困难评分标 准(
6、Stooler吞咽困难分级)作为辅助评价指标22 - 23 (见附录2)。 食管癌姑息治疗PDT近期疗效评价观察时间为:治疗后4周;重复治疗 时间为812周;评价标准中仅设局部缓解(partial response ,PR)、 病情稳定(stable disease , SD) s PD ,不设 C R o具体判定标准如下:治疗前后分别测量狭窄段最小直径,P R为 治疗后最小直径增加之30%; PD为治疗后最小直径缩小420%; SD为治 疗后最小直径变化在PR和PD两者之间(内镜下观察食管腔直径方法: 以活检钳为参照标准,充分充气后3060 s内,通过活检钳测量狭窄直 径;食管造影中的硫酸钢
7、浓度以2g mL-1为标准,如果怀疑伴有食管屡, 可用碘造影代替)。治疗前后记录吞咽困难评分,PR为治疗后评分降 低1分;PD为治疗后评分增加21分;SD为治疗后评分变化在PR和 PD两者之间。7、术中与术后并发症及其防治PDT术中及术后并发症的发生,与病灶大小、形态、所在部位及其 与周边组织器官的解剖关系密切相关,并且与PDT参数设置、肿瘤坏死 组织清除方法等有关。在进行PDT前,应充分评估患者一般情况、局部 肿瘤情况,制定相应的方案以到达最大治疗效果,从而将风险降至最低。7.1 光过敏反响光过敏反响发生率5% 28%。临床主要表现为皮肤被紫外线照射 后出现的暴露部位晒伤样改变,如红斑、丘疹
8、、风团,伴有瘙痒或灼痛, 重者可能出现糜烂、渗出、水疱等,后期可能出现色素沉着。对患者进行避光宣教尤为 重要,是整个治疗中不可或缺的一局部。一旦发生光过敏反响,应立即避 开阳光,冷水湿敷发热红肿的部位,不必紧张,轻症患者可自行缓解;对 于出现皮疹者,可口服抗过敏药物,局部涂抹含激素类的药膏;对于明显 肿胀、出现水疱者,为严重的光毒性反响,需静脉使用激素类药物、口服 抗过敏药,防止接触阳光。7.2 胸骨后疼痛胸骨后疼痛为食管癌PDT的常见并发症,30% 40%的患者术后 出现胸骨后疼痛。疼痛的原因早期是治疗区域组织反响性充血水肿,后期 那么可能是肿瘤组织坏死脱落后合并感染所致。对面积比拟大的病灶
9、,PDT 后常规给予皮质醇激素以减轻水肿反响。止痛药物可根据患者疼痛数字评 价量表(numerical rating seal , N RS)评分给予不同阶梯的镇痛药物。7.3 发热常为低热,与肿瘤组织坏死引起的全身炎症反响有关,一般无需特 殊处理,必要时给予对症处理,如物理降温、口服解热镇痛药等。假设发热 持续不退,那么应考虑是否合并感染,查血常规等实验室指标,必要时使用 抗生素治疗。7.4 穿孔与食管屡穿孔与食管瘦为PDT最为严重的并发症之一,在消化道肿瘤中, 以食管癌最为多见。当肿瘤侵犯食管壁全层时,易导致肿瘤组织完全坏死 脱落,发生穿孔,术前需明确肿瘤的侵犯深度及其毗邻关系。在激光照射
10、 后密切观察该不良反响的发生情况,一旦发生穿孔,立即禁食水,建立全 胃肠外静脉营养,予以抗感染治疗,必要时可以考虑放置食管覆膜支架、 放置胃肠营养管或经皮胃(空肠)造屡。7.5 出血在PDT后,伴随肿瘤的变性坏死过程而并发的血性渗出为正常现 象,因肿瘤侵犯大血管,PDT可能会导致大血管破裂,需谨慎。一旦出血, 需密切监测生命体征,采取侧卧位,保持呼吸道通畅,建立有效的静脉输 液通道,使用止血药物,如注射用血凝酶等,可采取内镜止血或介入止血 治疗等,必要时手术。7.6 食管瘢痕狭窄食管癌行PDT后局部瘢痕狭窄的发生率较高,目前认为与PDT治 疗后组织损伤引起炎症反响,继而局部发生纤维化有关。屡次
11、光动力治疗 及既往接受放疗、化疗者发生率增加。根据患者具体情况,可行食管扩张 术或放置食管支架缓解狭窄病症。7.7 其他食管中下段与心脏相邻,管壁薄、透光性好。该部位进行光动力治 疗时,激光可涉及心脏及其包膜,可能导致患者心律失常、心功能衰竭、 心包积液等并发症。此并发症罕见,术前应评估心功能,告知患者及家属 可能的风险与意外。一旦出现有临床意义的心律失常和/或心力衰竭,应立 即停止治疗,密切心电监测和床边心电图检查,积极对症治疗,请心内科 会诊。如果出现心包积液等,密切观察,积极治疗,必要时行心包穿刺引 流。8、PDT与其他疗法联合应用PDT与放疗PDT与放疗联合具有协同作用,对于放疗后局部
12、未完全缓解或局部 复发的患者,8 12周后可考虑行PDT,可以显著提高C R和OS。对 于放化疗失败的患者,PDT作为一种补救性治疗,是临床一种很好的治疗 方案24 1 又寸于 ECOG (eastern cooperative oncology group ,ECOG) 评分22 ,不能耐受手术、放疗或高龄患者,PDT可作局部治疗的首选治 疗方法之一 25 - 26 1PDT与化疗PDT与化疗联合能显著提高疗效,具有协同作用。作用机理:肿瘤细胞对光动力疗法致敏;干扰幸存肿瘤或基质细胞中光动力效应所引 起的细胞保护性分子反响。PDT的显著特点是微创性和选择毒性,但与化 疗联合使用会带来非选择毒
13、性。肿瘤的乏氧是影响化疗及光动力疗效的原 因之一,纳米光敏剂及新型光敏剂的问世有望克服这一难题27 - 29 L8.1 光动力治疗与其他药物的联合作用尽管PDT与化疗或放疗相比具有副作用低及耐药性低和良好的组 织选择性等优点,但与光敏剂(photosensitiser, PS)相关的一些限制阻 止了 PDT在肿瘤领域的广泛应用。Li等30 研究发现双氢青蒿素 (dihydroartemisinin , DHA)通过抑制 NF-kB /HIF-1a /VEGF 通路, 对PDT具有协同作用,明显提高肿瘤细胞的敏感性。二甲双服是一种有 效的降糖药,可以改善肿瘤的氧合才是高缺氧引起的光动力治疗效率3
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