、囊肿手术同意书.docx
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1、(腹腔镜下宫外孕)、囊肿手术同意书患者: 性别:女年龄:岁 床号: 住院号:术前诊断:拟行手术名称:腹腔镜探查术根据病情,患者现需手术治疗,手术中可能出现以下情况:1 .术中可能发生麻醉意外,呼吸、心跳骤停。2 .术中、术后不可预计的心脑血管意外,危及生命。3 .术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。4 .腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式,有中转开腹可能;开腹 术后腹壁切口延迟愈合、脂肪液化、二次缝合可能。5 .腹腔镜手术可能出现C02气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。6 .术中可能损伤周围组织脏器;如:膀胱、肠管、输尿管、神经等, 必要时需手术修补,修补术后可能导致功能障碍。7
2、 .术中探查假设卵巢囊肿破裂需行患侧附件剥离,必要时患侧附件切 除,术后患侧卵巢或对侧卵巢均有可能出现复发,假设因囊肿体积大不 排除卵巢被破坏严重,需切除患侧附件,影响日后生育能力等。卵巢 肉眼观无异常可予以保存,日后可能因附件病变需再次手术。8 .术后假设右下腹仍疼痛,考虑肠道疾病,需进行肠道检查;.术中假设发现异位妊娠,患侧附件破坏严重,那么行患侧附件切除,如 患侧破坏不严,可行开窗取胚术,术后监测血HCG,血HCG仍升高, 有持续性异位妊娠可能。9 .术中假设发现为盆腔包裹性积液,可行粘连分解穿刺造口引流,术后复发率高。10 .术后病变复发可能。11 .术后肠粘连、肠梗阻可能。12 .术
3、后盆腔、下肢静脉血栓形成,导致肺、脑栓塞,危及生命。13 .术后膀胱功能异常,尿潴留可能,远期可导致盆底功能减退。14 .术后可能发生盆腔粘连,导致慢性盆腔炎。15 .术后病检报告为假设为恶性肿瘤,那么可能需要再次手术或放化疗。16 .手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。17 .气管插管全麻术后呼吸道感染可能;导尿管拔除术后排尿障碍、 尿管依赖、导尿管相关性尿路感染可能。18 .其他不可预知的意外情况。上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属说明,我们对上述内容表示 完全理解,同意接受院方治疗方案,并请院方根据临床需要,及时施 行有关手术,特此签署手术同意书。患者签字:患者委托人签字:与患者关系:谈话医师签字:谈话时间:年 月日
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