脾破裂的护理查房优秀PPT.ppt
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1、脾裂开护理查房脾裂开护理查房查房流程查房流程汇报病例汇报病例护理查房护理查房相关学问相关学问男,男,2626岁岁 主诉:外伤后胸腹部难过不适伴呼吸困难两小时主诉:外伤后胸腹部难过不适伴呼吸困难两小时现病史:患者于两小时前不慎发生车祸,致胸部、现病史:患者于两小时前不慎发生车祸,致胸部、腹部受伤。伤后即感伤处难过,程度猛烈,呈刀割腹部受伤。伤后即感伤处难过,程度猛烈,呈刀割样难以忍受,不向肩部及腰背部放射,伴呼吸困难,样难以忍受,不向肩部及腰背部放射,伴呼吸困难,无胸闷、气促,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无无胸闷、气促,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无呕血、黑便,无里急后重感。伤后在十堰市西菀医呕
2、血、黑便,无里急后重感。伤后在十堰市西菀医院行肝胆脾院行肝胆脾B B超检查示:超检查示:1.1.脾裂开脾裂开 2.2.腹腔积液。未腹腔积液。未行处理,急到我院,门诊以:行处理,急到我院,门诊以:“1.“1.腹痛待查:脾裂腹痛待查:脾裂开开 2.2.肋骨骨折肋骨骨折3.3.创伤性湿肺。创伤性湿肺。”收住我科。收住我科。病史汇报病史汇报生命体征:体温生命体征:体温36.536.5,脉搏,脉搏9090次次/分,呼吸分,呼吸2222次次/分,血压分,血压132/89mmHg132/89mmHg入院体检:胸廓无畸形。挤压征阳性,胸背部入院体检:胸廓无畸形。挤压征阳性,胸背部按压难过,皮肤无破溃。腹肌惊惶
3、,全腹压痛、按压难过,皮肤无破溃。腹肌惊惶,全腹压痛、反跳痛明显,肝脾肋下未及,未扪及明显包块,反跳痛明显,肝脾肋下未及,未扪及明显包块,移动性浊音阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。四肢活动自如,双下肢无水肿。生肠鸣音弱。四肢活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。理反射存在,病理反射未引出。体格检查体格检查协助检查协助检查全腹部全腹部CT检查示:脾裂开并腹检查示:脾裂开并腹腔积液(血)。腔积液(血)。胸部胸部CT检查示:检查示:1.左侧第左侧第10-11后肋骨折。后肋骨折。2.右肺纤维化病灶。右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。双侧胸腔少量积液。心电图示:窦性心律心电图示:窦性
4、心律试验室检查:试验室检查:血常规:白细胞血常规:白细胞16.47(正常(正常值:值:3.5-9.5)血生化:总蛋白血生化:总蛋白57.9(正常值:(正常值:65-85)白蛋白)白蛋白30.5(正常值:(正常值:45-55)于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除术”,于22:45返回病房,胃管流出白色液体2ml,腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml,尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。赐予抗炎,补液,止血,对症支持治疗。今日术后第8天,伤口敷料清洁干燥,胃管,尿管,腹腔引流管已拔除。养分失调:低于机体须要量 与术后禁食,手术创伤组织修复须要量增加有关难过 与伤口难过、肋骨
5、骨折有关活动无耐力 与手术创伤有关清理呼吸道低效 与切口难过有关潜在并发症:出血、感染、创伤性湿肺、血栓焦虑 与意外创伤所致的难过,担忧预后有关护理问题护理问题护理措施护理措施术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管快速补充血容量快速补充血容量严格视察生命体征严格视察生命体征行急诊手术行急诊手术养分失调:低于机体须要量养分失调:低于机体须要量护理措施:护理措施:1.1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液,维持电解质平衡。禁食期间遵医嘱予以静脉补液,维持电解质平衡。2.2.待患者肛门排气,肠蠕动复原后依据病情赐予低待患者肛门排气,肠蠕动复原后依据病情赐予低脂、高热量的食物
6、,少食多餐。脂、高热量的食物,少食多餐。3.3.保持口腔清洁,做好口腔护理,增进食欲。保持口腔清洁,做好口腔护理,增进食欲。4.4.遵医嘱定时复查血常规、血生化,了解病人的养遵医嘱定时复查血常规、血生化,了解病人的养分状况。分状况。难过:与手术创伤有关难过:与手术创伤有关护理措施:护理措施:1.1.生命体征平稳后,帮助病人实行半卧位,以降低生命体征平稳后,帮助病人实行半卧位,以降低切口张力,减轻伤口难过。切口张力,减轻伤口难过。2.2.做好心理护理,与病人沟通转移其留意力,指导做好心理护理,与病人沟通转移其留意力,指导其深呼吸以缓解难过。其深呼吸以缓解难过。3.3.若患者运用镇痛泵,应定时视察
7、镇痛泵的运行效若患者运用镇痛泵,应定时视察镇痛泵的运行效果,必要时遵医嘱运用止痛药物。果,必要时遵医嘱运用止痛药物。4.4.运用胸带外固定,定时更换毛巾,保持皮肤清洁运用胸带外固定,定时更换毛巾,保持皮肤清洁干燥。干燥。活动无耐力:与手术创伤有关活动无耐力:与手术创伤有关护理措施:护理措施:1.1.加强生活护理加强生活护理2.2.赐予养分支持赐予养分支持3.3.依据病人的状况,帮助病人进行床上活动,室内依据病人的状况,帮助病人进行床上活动,室内活动。活动。清理呼吸道低效:与切口难过有关清理呼吸道低效:与切口难过有关护理措施:护理措施:护理措施:护理措施:1.1.激励病人学会深呼吸,进行有效咳嗽
8、、咳痰。激励病人学会深呼吸,进行有效咳嗽、咳痰。激励病人学会深呼吸,进行有效咳嗽、咳痰。激励病人学会深呼吸,进行有效咳嗽、咳痰。2.2.将病人实行舒适的半卧位,定时翻身拍背。将病人实行舒适的半卧位,定时翻身拍背。将病人实行舒适的半卧位,定时翻身拍背。将病人实行舒适的半卧位,定时翻身拍背。3.3.必要时,遵医嘱赐予雾化吸入。必要时,遵医嘱赐予雾化吸入。必要时,遵医嘱赐予雾化吸入。必要时,遵医嘱赐予雾化吸入。4.4.可依据医嘱,赐予止咳化痰类药物。可依据医嘱,赐予止咳化痰类药物。可依据医嘱,赐予止咳化痰类药物。可依据医嘱,赐予止咳化痰类药物。潜在并发症:出潜在并发症:出 血血护理要点:护理要点:1
9、.1.术后严密视察生命体征,特殊是血压和脉搏的术后严密视察生命体征,特殊是血压和脉搏的变更,予以心电监护,如病人出现面色苍白,四变更,予以心电监护,如病人出现面色苍白,四肢湿冷,心率肢湿冷,心率120120次次/min/min,应刚好报告医生。,应刚好报告医生。2.2.保持腹腔引流管通畅,严密视察记录引流液的保持腹腔引流管通畅,严密视察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液量、颜色、性质。若引流液100ml/h100ml/h,颜色鲜红,颜色鲜红,应刚好报告医生。应刚好报告医生。潜在并发症:感染潜在并发症:感染护理措施:护理措施:1.1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥,妥当保持切口敷料及切口
10、部位的皮肤清洁干燥,妥当固定引流袋,留意保持引流通畅。固定引流袋,留意保持引流通畅。2.2.视察并记录引流液的色、量,并定时更换引流袋,视察并记录引流液的色、量,并定时更换引流袋,严格执行无菌操作,常常挤压,以防堵塞。严格执行无菌操作,常常挤压,以防堵塞。3.3.术后留意视察病人的体温、脉搏及腹部状况,如术后留意视察病人的体温、脉搏及腹部状况,如手术三日后体温持续不降、白细胞上升、腹部胀手术三日后体温持续不降、白细胞上升、腹部胀痛,应考虑有感染的可能。痛,应考虑有感染的可能。4.4.遵医嘱运用抗生素。遵医嘱运用抗生素。5.5.做好基础护理,加强养分支持。做好基础护理,加强养分支持。潜在并发症:
11、创伤性湿肺潜在并发症:创伤性湿肺护理要点:1.激励患者有效咳嗽,雾化吸入4-6次/天。2.限制输液速度,留意患者尿量的变更,保持出入平衡。潜在并发症:血栓潜在并发症:血栓护理要点:护理要点:1.1.术后早期活动四肢关节。术后早期活动四肢关节。2.2.术后术后6 6小时后帮助病人翻身,每小时后帮助病人翻身,每2 2小时一次。小时一次。3.3.遵医嘱定期复查血常规,了解血小板状况,如血遵医嘱定期复查血常规,了解血小板状况,如血小板大于小板大于500109500109遵医嘱赐予抗凝药,防止血栓遵医嘱赐予抗凝药,防止血栓形成。形成。4.4.视察有无腹痛,发热,下肢肿痛。如有则提示深视察有无腹痛,发热,
12、下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。静脉血栓形成。焦虑焦虑护理措施:护理措施:1.1.做好心理护理,与患者多沟通,减轻患者焦虑心做好心理护理,与患者多沟通,减轻患者焦虑心理。理。2.2.帮助其树立战胜疾病的信念,并主动参与和协作帮助其树立战胜疾病的信念,并主动参与和协作治疗。治疗。3.3.激励家属与病人共同面对疾病的苦痛,相互支持,激励家属与病人共同面对疾病的苦痛,相互支持,增加其战胜疾病的信念。增加其战胜疾病的信念。脾裂开脾裂开基本概述基本概述 脾脏深藏在左上腹腔,虽有胸壁及肋骨的爱护,仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计,脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%,所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占
13、有重要地位。病因病因开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成,如刺伤、子弹伤 等,战时多见,往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等干脆暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。分类分类脾裂开分类脾裂开分类被膜下裂开被膜下裂开真性裂开真性裂开中心型裂开中心型裂开脾脏损伤程度分级脾脏损伤程度分级1级:脾被膜下裂开或被膜及实质轻度损伤,手术 所见脾损伤长度5cm,深度1cm。2级:脾裂伤总长度5cm,深度1cm,但脾门未累及,或脾段血管受损。3级:脾裂开伤及脾门或脾脏部分别断,或脾叶血管受损。4级:脾广泛裂开,或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现临床表现1.闭合性
14、脾裂开 a.腹部难过:难过起先局限于左上腹,随着出血,血液渐渐扩散入整个腹腔,引起全腹弥散性难过,但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性难过。b.内出血症状:病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发觉病人脉搏细弱而快,血压下降,呼吸急促。出血快速者,短时间内血压明显下降,很快发生失血性休克,甚至死亡。c.腹膜刺激征:以左上腹最明显。临床表现临床表现2.开放性脾裂开 左胸部或左上腹部有伤口,如为贯穿伤,则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾裂开常合并其他脏器的损伤,如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤,常伴有胃肠道和肾脏损伤等,因
15、此病情多较严峻,往往在短期内快速发生休克,死亡率极高。协助检查协助检查1.腹部腹部X线检查:线检查:脾裂开后,由于血液积聚在左上腹腔,脾裂开后,由于血液积聚在左上腹腔,X线透线透视可见左侧膈肌上升,活动受限制。视可见左侧膈肌上升,活动受限制。2.超声波检查:超声波检查:可发觉腹腔内积液,脾脏增大,尤其对被膜可发觉腹腔内积液,脾脏增大,尤其对被膜下脾裂开能刚好做出诊断,是首选的检查方法。下脾裂开能刚好做出诊断,是首选的检查方法。3.诊断性腹腔穿刺术:疑有脾裂开时,可在左下腹做穿刺,如抽出不凝血,结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。协助检
16、查协助检查协助检查协助检查4.试验室检查:红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势,而白细胞计数可稍增高。5.选择性腹腔动脉造影:属侵袭性检查,具有高度的特异性及精确性。对诊断脾裂开的精确率达100%,因其有确定的危急性,故仅用于难以确诊的病例。6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。处理原则处理原则1.非手术治疗病人护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。视察内容:呼吸、脉率和血压;腹部体征检查,留意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的变更;检查血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变更;B超检查;必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术;CT、
17、血管造影等检查。处理原则处理原则 非手术治疗治疗指征:并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗,选择好指征是成功的关键。目前,多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括:1.入院时患者血流淌力学稳定 2.CT或B超证明为1-2级脾损伤 3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤,确认无腹内其他脏器损伤 4.病情轻且稳定或临床症状渐渐好转 5.与脾外伤相关的输血量800ml 6.无凝血机制障碍 7.患者神志清晰有利于视察腹部体征变更 8.有连续检测条件 9.非老年患者,年龄55岁 视察期间特殊留意:视察期间特殊留意:不要随意搬动伤者,以免加重伤情;不要随意搬动伤者,以免加重伤情;不注射止痛剂不注射止痛剂(诊断明确
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