急性肺动脉栓塞 (2)课件.ppt
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1、急性肺动脉栓塞第1页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞肺肺动动脉脉栓栓塞塞或或称称肺肺栓栓塞塞(Pulmonary Pulmonary embolism,embolism,PEPE)为为内内源源性性或或外外源源性性栓栓子子堵堵塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支,引引起起了了肺肺循循环环障障碍碍的的临临床床病病理理生生理理综综合合征征。肺肺栓栓塞塞最最多多见见的的为为肺肺血血栓栓栓栓塞塞(Pulmonary Pulmonary thromboembolism,thromboembolism,PTEPTE),其其血血栓栓主主要要来来源源于于深深静静脉脉(尤尤其其是是下下肢肢深深静静脉脉)的的血血栓栓形
2、形成成,故故肺肺血血栓栓栓栓塞塞多多为为深深静静脉脉血血栓栓形形成成的的并并发发症症,两两者者可可能为一种疾病能为一种疾病血栓栓塞病。血栓栓塞病。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞第2页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位,仅次 于肿瘤和心肌梗死。1 1、流行病学:、流行病学:肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 与高血压。年龄越大发病率越高,发病率随人群老化而增加。第3页,此课件共43页哦腹部手术大关节手术外伤制动应用肝素预防静脉血栓肺栓塞发生率下降肿瘤患者生命延长心脏病患者生命延长呼吸系统疾病生命延长人口老龄化肺栓塞发生率上升第4页,此课件共43页哦发病率病死率误
3、诊率漏诊率医纠率 高高各科医各科医师急待提高急待提高对此病的此病的诊断意断意识不经治疗的肺栓塞死亡率为2030%,经明确诊断并经治疗者死亡率降至2%8%。第5页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞 2.1 栓子来源2 2、病因:、病因:栓子最多来源于静脉系统和右心,尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎(75%90%的血栓来源),此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症(见图);其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系统和乳腺的癌栓,癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关,我国以肺癌为多;下肢长骨骨折引起的脂肪栓、医源性的空氧栓、女性分娩时的羊水栓以及感染性疾病
4、引起的感染栓等也可为栓子的其它来源途径。第6页,此课件共43页哦第7页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞 2.2 静脉血栓形成的危险或易患因素早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤,淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉及血管壁损伤,淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因,血栓形成的原因,Tapson(2000Tapson(2000年年)列出静脉血栓栓塞的危险因素见列出静脉血栓栓塞的危险因素见表表1 1:第8页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞表1 静脉血栓栓塞的危险因素获得性因素 遗传
5、性因素年龄40岁 抗凝血酶活性降低过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变(激活的蛋白C拮抗)大的外科手术后 凝血酶原基因(G20210A变异)创伤 蛋白C缺乏髋部骨折 蛋白S缺乏制动/瘫痪 异常纤维蛋白原血症静脉淤滞 纤溶酶原异常静脉曲张 高半胱氨酸血症心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/产后期口服避孕药脑血管意外恶性病变严重血小板增多症阵发性夜间血红蛋白尿抗磷脂抗体综合征(包括狼疮抗凝剂)(已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危险因素)第9页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞3 3、病理:、病理:3.1 3.1 肺肺栓栓塞塞可可单单发发也也可可多多发发,多多发发较较单单
6、发发性性常常见见,右右肺肺较较左左肺肺多多见见,下下叶叶多多于于上上叶叶,更更多多见见于于肋肋膈膈角角附附近近,可可以以是是一一次次性性或或反反复复多多次次栓栓塞塞。栓栓子子在在肺肺部部引引起起的的病病理理变变化化主主要要与与栓栓子子的的大大小小及及数数量量有有关关,巨巨大大栓栓子子可可阻阻滞滞肺肺动动脉脉主主干干或或骑骑跨跨于于左左右右肺肺动动脉脉交交叉叉处处,也也可可分分别别阻阻塞塞左左右右肺肺主主动动脉脉及及右右室室流流出出道道,阻阻塞塞可可以以是是完完全全性性或或不不完完全全性性,栓栓子子直直径径可达可达1.01.51.01.5cmcm,长者达长者达5 505 50cmcm。肺肺栓栓塞
7、塞后后由由于于体体内内纤纤溶溶系系统统的的被被激激活活,可可使使血血栓栓被被软软化化、溶溶解解及及吸吸收收,纤纤溶溶系系统统活活性性强强时时小小的的血血栓栓可可完完全全被被溶溶解解吸吸收收。多多发发性性小小栓栓塞塞也也可可导导致致肺肺动动脉脉高高压压形形成成慢慢性性肺肺心心病病。因因肺肺栓栓塞塞猝猝死死者者,在在其其主主要要肺肺动动脉脉内内可可见见巨巨大大卷卷索索成成圈圈状状的的血血栓栓,如如进进一一步步仔仔细细检检查查在在小小肺肺动动脉脉内内可可见见到到已已机机化化的的“先驱性多个血栓先驱性多个血栓”。第10页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞存存活活的的病病人人,病病理理上上首首先先表表现现
8、为为栓栓子子所所在在处处血血管管的的滋滋养养管管扩扩张张,1212小小时时后后血血栓栓被被一一层层纤纤维维素素包包裹裹,2424小小时时内内血血管管中中层层出出现现水水肿肿,扩扩张张的的滋滋养养管管旁旁弹弹力力层层板板溶溶解解并并有有中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润。在在2424小小时时即即可可见见到到血血栓栓上上有有内内皮皮样样细细胞胞覆覆盖盖。在在2 2周周左左右右较较大大的的血血栓栓可可完完全全机机化化,在在机机化化过过程程中中内内皮皮细细胞胞也也可可覆覆盖盖由由于于血血栓栓干干涸涸产产生生的的裂裂隙隙形形成成迷迷路路而而相相互互沟沟通通的的管管道道,使使得得栓栓塞塞处处动动脉脉血血流流可可
9、再再通通。长长期期存存在在的的血血栓栓久久后后可可钙钙化化。较较大大的的肺肺栓栓塞塞也也可可由由于于心心脏脏及及血血流流的的机机械械动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉系统内。动力学作用可使之碎裂而进入远端肺动脉系统内。第11页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞3.2 3.2 肺肺梗梗死死 肺肺栓栓塞塞处处进进一一步步发发生生肺肺出出血血或或坏坏死死则则形形成成肺肺梗梗死死,由由于于肺肺组组织织供供氧氧除除来来自自肺肺动动脉脉系系统统外外,尚尚有有来来自自支支气气管管动动脉脉及及气气管管系系统统,故故肺肺动动脉脉栓栓塞塞后后只只不不及及1/31/3的的患患者者发发生生肺肺梗梗死死,在在原原来来有
10、有肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿、感感染染及及气气道道阻阻塞塞性性病病变变时时则则利利于于肺肺梗梗死死的的发发生生,梗梗死死处处肺肺泡泡充充血血、出出血血、水水肿肿、肺肺泡泡壁壁坏坏死死,以以后后渐渐机机化化再再纤纤维维化化,除除较较大大梗梗死死外外一一般般不不留留疤疤痕痕,大大梗梗死死灶灶可可留留有有肺肺不不张张。因因梗梗死死病病灶灶多多呈呈楔楔底底在在肺肺表表面面的楔形,故常伴有血性胸膜积液,有时留有胸膜增厚及粘连。的楔形,故常伴有血性胸膜积液,有时留有胸膜增厚及粘连。第12页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞3.3 3.3 心心肺肺血血管管 肺肺栓栓塞塞达达到到使使肺肺动动脉脉循循环环受受阻阻
11、、肺肺动动脉脉压压升升高高时时,出出现现不不同同程程度度右右室室扩扩大大,重重者者可可出出现现急急性性肺肺心心病病、右右心心衰衰竭竭的的病病理理变变化化。心心排排血血量量下下降降,加加之之冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛,使使左左室室严严重重缺缺血血缺缺氧氧,尤尤其其心心内内膜膜下下易易发发生生多多发发灶灶坏坏死死。这这些些左左、右右心心室室的的病病理理改改变变也也是是易易于于导导致致临临床误诊的基础。床误诊的基础。第13页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞4 4、病理生理、病理生理尚尚未未完完全全阐阐明明。肺肺栓栓塞塞后后最最主主要要对对患患者者呼呼吸吸及及血血流流动动力力学学发发生生损损害害,其其程
12、程度度决决定定于于肺肺血血管管床床受受损损的的范范围围、部部位位、病病程程及及是是否否存存在在基基础础心心肺肺疾疾病病和其严重的情况。分别介绍如下:和其严重的情况。分别介绍如下:4.1 4.1 血血流流动动力力学学改改变变 无无基基础础心心肺肺疾疾病病时时肺肺血血流流受受阻阻2530%2530%时时肺肺动动脉脉平平均均压压即即上上升升,血血流流受受阻阻3050%3050%肺肺动动脉脉平平均均压压可可达达3030mmHgmmHg以以上上,肺肺血血流流受受阻阻5070%5070%出出现现持持续续性性严严重重肺肺动动脉脉高高压压,达达85%85%时时易易猝猝死死。近近年年来来的的研研究究认认为为肺肺
13、血血流流受受阻阻除除机机械械性性阻阻塞塞因因素素外外尚尚有有因因低低氧氧的的神神经经反反射射性性因因素素和和体体液液性性因因素素的的作作用用,因因此此临临床床上上有有些些病病人人其其临临床表现与栓子阻塞的范围并不呈比例。床表现与栓子阻塞的范围并不呈比例。第14页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞肺肺栓栓塞塞后后在在肺肺血血管管内内皮皮受受损损释释放放大大量量收收缩缩性性物物质质以以及及血血栓栓形形成成和和栓栓子子在在血血管管内内移移动动时时引引起起血血小小板板脱脱颗颗粒粒等等释释放放出出的的各各种种血血管管活活性性物物质质介介导导下下导导致致广广泛泛的的肺肺小小动动脉脉收收缩缩,增增加加了了缺缺
14、氧氧程程度度,又又反反射射性性引引起起交交感感神神经经释释放放儿儿茶茶酚酚胺胺,进进一一步步促促使使肺肺动动脉脉压压升升高高,肺肺血血管管阻阻力力增增高高到到一一定定程程度度使使右右室室后后负负荷荷增增加加及及扩扩张张致致右右心心衰衰竭竭右右心心心心排排量量降降低低时时影影响响体体循循环环及及心心功功能能改改变变,出出现现血血压压下下降降、心心动过速、冠脉灌注不足。动过速、冠脉灌注不足。第15页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞由由于于体体循循环环中中内内皮皮素素浓浓度度的的升升高高使使冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛加加重重心心肌肌缺缺血血,尤尤其其是是心心内内膜膜甚甚至至发发生生坏坏死死。以以上上肺
15、肺循循环环、体体循循环环、冠冠脉脉循循环环的的变变化化相相互互作作用用,如如不不能能及及时时改改善善,则则形形成成恶恶性性循循环环,在在临临床床上上表表现现为为低低氧氧血血症症、急急性性肺肺血血管管性性肺肺源源性性心心脏脏病病、低低血血压压、休休克克甚至猝死,也易于误诊为冠心病。甚至猝死,也易于误诊为冠心病。第16页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞4.2 4.2 对对呼呼吸吸系系统统的的影影响响 主主要要是是气气体体交交换换障障碍碍。栓栓塞塞部部位位肺肺血血流流量量减减少少或或终终止止,被被栓栓塞塞区区有有通通气气而而无无血血流流,使使正正常常的的肺肺泡泡通通气气量量/肺肺血血流流量量(V/Q
16、V/Q)发发生生异异常常而而无无灌灌注注的的肺肺泡泡不不能能进进行行有有效效的的气气体体交交换换,无无效效通通气气增增加加,肺肺泡泡死死腔腔增增大大。因因神神经经反反射射因因素素及及体体液液因因素素发发生生支支气气管管痉痉挛挛因因而而气气管管阻阻力力增增加加,也也使使肺肺泡泡通通气气量量减减少少。肺肺毛毛细细血血管管血血流流量量显显著著减减少少或或终终止止后后,损损害害了了肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质因因而而肺肺泡泡丧丧失失张张力力而而变变形形或或塌塌陷陷,临临床床上上可可表表现现有有肺肺不不张张,同同时时由由于于缺缺血血缺缺氧氧使使肺肺泡泡上上皮皮通通透透性性增增加加、大大量量炎炎症症介
17、介质质释释放放、液液体体渗渗出出,致致局局部部或或弥弥漫漫性性肺肺水水肿肿,使使通通气气及及弥弥散散功功能能进进一一步步下降,出现严重呼吸困难及缺氧。下降,出现严重呼吸困难及缺氧。第17页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞血血气气检检查查有有低低氧氧血血症症(PaOPaO2 2下下降降)、低低碳碳酸酸血血症症(PaCOPaCO2 2下下降降)和和肺肺泡泡-动脉血氧分压动脉血氧分压P P(A-a)(A-a)O O2 2增大,有呼吸性碱中毒。增大,有呼吸性碱中毒。以以上上血血流流动动力力学学改改变变及及气气体体交交换换障障碍碍之之间间的的恶恶性性循循环环易易于于导导致致呼吸及心脏骤停。呼吸及心脏骤停
18、。第18页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞5 5、临床表现及类型、临床表现及类型5.1 5.1 临临床床表表现现 由由于于阻阻塞塞肺肺动动脉脉的的栓栓子子大大小小、阻阻塞塞的的面面积积及及发发病病缓缓急急的的不不同同,其其症症状状和和体体征征颇颇不不一一致致,可可无无症症状状,也也可可因因严严重重循循环环障障碍碍而而猝猝死死。最最常常见见症症状状为为呼呼吸吸困困难难(90%90%),活活动动后后明明显显,胸胸痛痛(胸胸膜膜性性或或心心绞绞痛痛性性)、咯咯血血(小小量量)、心心悸悸惊惊恐恐、咳咳嗽嗽、出出汗汗及及晕晕厥厥甚甚至至休休克克等等,所所以以其其症症状状已已不不限限于于过过去去强强调调的
19、的临临床床三三主主征征静静脉脉炎炎、胸胸痛痛及及血血痰痰,如如栓栓子子为为非非血血栓栓性性则则有有原原发发病病的的表表现现,如如肿肿瘤瘤等等。急急性性肺肺栓栓塞塞常常见见体体征征为为:发发热热、呼呼吸吸加加快快、心心率率增增加加及及紫紫绀绀、有有时时出出现现巩巩膜膜黄黄染染、气气管管向向患患侧侧移移位位,肺肺部部有有哮哮鸣鸣音音及及干干湿湿罗罗音音,肺肺血血管管杂杂音音及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音等等。有有右右心心负负荷荷增增加加者者出出现现颈颈静静脉脉充充盈盈、搏搏动动,P P2 2增增强强,肺肺动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期喷喷射射音音,三三尖尖瓣瓣区区返流性杂音返流性杂音,可出现右心第可出
20、现右心第3 3及第及第4 4心音(奔马律)。心音(奔马律)。第19页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞对对肺肺栓栓塞塞者者皆皆应应进进行行双双下下肢肢检检查查,如如有有下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓形形成成可可有有肿肿胀、压痛、僵硬、胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。色素沉着和浅静脉曲张等。5.2 5.2 类类型型 上上述述症症状状和和体体征征均均无无特特异异性性,敏敏感感性性也也差差。但但本本病病又又是是属属于于一一种种有有多多种种临临床床表表现现的的潜潜在在致致死死性性疾疾病病,且且能能否否及及时时诊诊断断和和治治疗疗直直接接影影响响其其预预后后的的疾疾病病,故故学学者者们们从从不不同同
21、角角度度对对其其进进行行了了分分型型,以以期期提提高高临临床医师的诊断意识。床医师的诊断意识。5.2.15.2.1 按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类5.2.1.1 5.2.1.1 临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断临床不能诊断第20页,此课件共43页哦急性肺动脉栓塞5.2.1.2 5.2.1.2 伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难于诊断临床难于诊断5.2.1.3 5.2.1.3 临临床床显显性性肺肺栓栓塞塞 分分为为急急性性大大块块肺肺栓栓塞塞(原原无无心心肺肺疾疾患患者者50%50%以以上上血血管管床床血血流流受受阻阻)、亚亚大大块块
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