胃肠间质瘤 (2)课件.ppt
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1、关于胃肠间质瘤(2)现在学习的是第1页,共41页定义胃肠间质瘤(胃肠间质瘤(GIST),是胃肠道最常见的),是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,在生物学行为和临床表现上间叶源性肿瘤,在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性,免疫组化检测通常表达可以从良性至恶性,免疫组化检测通常表达CD117(酪氨酸激酶受体),显示卡哈尔,显示卡哈尔细胞细胞(Cajal cell)分化,大多数病例具有分化,大多数病例具有c-kit(酪氨酸激酶受体蛋白)或或PDGFRA(血小板源性生长因子受体多肽)活化突变。活化突变。现在学习的是第2页,共41页命名规范性 间质瘤间质瘤、胃肠道间质瘤、胃肠起搏细胞、胃肠道间质瘤、胃肠起
2、搏细胞肿瘤肿瘤 胃肠间质瘤胃肠间质瘤 不同部位的胃肠间质瘤,在前面冠以该不同部位的胃肠间质瘤,在前面冠以该部位名字,如胃胃肠间质瘤,小肠胃肠部位名字,如胃胃肠间质瘤,小肠胃肠间质瘤,结肠胃肠间质瘤。间质瘤,结肠胃肠间质瘤。现在学习的是第3页,共41页 发病率据统计,年发病率据统计,年发病率1-2/10万,占胃肠道恶性万,占胃肠道恶性肿瘤的肿瘤的13%,占全部肉瘤的占全部肉瘤的1/5,多发于中老多发于中老年患者,年患者,40岁以下患者少见,男女发病率无明岁以下患者少见,男女发病率无明显差异。显差异。常见部位:胃(常见部位:胃(60-70%),小肠(),小肠(20-30),),结直肠(结直肠(5%
3、),食管(),食管(2-3%),少数在腹膜,少数在腹膜,肠系膜,腹膜后,胰腺肠系膜,腹膜后,胰腺.GIST病人病人20-30%是恶性的,第一次就诊时是恶性的,第一次就诊时约有约有1147%已有转移,转移主要在肝和腹腔。已有转移,转移主要在肝和腹腔。现在学习的是第4页,共41页病理学诊断1、组织形态学:、组织形态学:梭形细胞型(梭形细胞型(70%)上皮样细胞型(上皮样细胞型(20%)梭形梭形-上皮样细胞混合型(上皮样细胞混合型(10%)现在学习的是第5页,共41页病理学诊断2、免疫组织化学、免疫组织化学CD117(酪氨激酶受体)阳性率)阳性率94-98%DOG1(细胞膜表面蛋白)阳性率阳性率94
4、-96%CD34(骨髓干细胞抗原)多数梭形细胞多数梭形细胞型中表达,上皮样细胞型中表达不一致,型中表达,上皮样细胞型中表达不一致,在小肠在小肠GIST中常为阴性。中常为阴性。少数非少数非GIST肿瘤,如平滑肌瘤,恶性黑色肿瘤,如平滑肌瘤,恶性黑色素瘤等也有素瘤等也有CD117或或DOG1表达,需联表达,需联合其他标记或基因检测。合其他标记或基因检测。现在学习的是第6页,共41页病理学诊断:3、基因学检测:、基因学检测:(1)KIT基因突变:基因突变:编码编码型酪氨酸激酶受体蛋白(型酪氨酸激酶受体蛋白(CD117)外显子(外显子(exon)突变部位:)突变部位:exon11(2/3),exon9
5、(7-10%),),exon13,exon17.(2)PDGFRA(血小板源性生长因子受体(血小板源性生长因子受体a)exon18(6%),),exon12、14罕见罕见现在学习的是第7页,共41页病理学诊断:3、基因学检测:、基因学检测:(3)野生型)野生型GIST:无无KIT或或PDGFRA突变,突变,约占约占10-15%。也可有也可有CD117阳性表达阳性表达 可能是其他一些基因异质性疾病的可能是其他一些基因异质性疾病的 集合集合 对伊马替尼的反应与突变型对伊马替尼的反应与突变型GIST不同。不同。现在学习的是第8页,共41页诊断思路现在学习的是第9页,共41页治疗 能够切除能够切除 手
6、术切除手术切除 中高复发危险中高复发危险 术后辅助治疗术后辅助治疗 低度复发风险低度复发风险 随访随访 不能切除的局限性不能切除的局限性GIST 分子靶向治疗分子靶向治疗 手术治疗手术治疗 临界可切除临界可切除 (6个月)个月)二线化疗药物二线化疗药物GIST 有效有效 继续继续 不可切除不可切除 伊马替尼伊马替尼 增加剂量增加剂量 进展进展 舒尼替尼舒尼替尼 现在学习的是第10页,共41页术前分子靶向治疗意义:减小肿瘤体积,降低临床分期,意义:减小肿瘤体积,降低临床分期,缩小手术范围,减少医源性播散缩小手术范围,减少医源性播散 可能可能适应症:适应症:1术前估计难以术前估计难以R0切除切除
7、2体积大(大于体积大(大于10cm),易出血,破裂),易出血,破裂 3、特殊部位肿瘤(胃食管结合部,十二指肠)、特殊部位肿瘤(胃食管结合部,十二指肠),易损害重要脏器,易损害重要脏器 4.虽然可切除,但手术风险大虽然可切除,但手术风险大 5、需进行多脏器切除、需进行多脏器切除时间:时间:6个月个月 术前一周停药术前一周停药现在学习的是第11页,共41页手术切除手术原则:手术原则:R0切除切除 避免破裂或术中播散避免破裂或术中播散 不常规清扫淋巴,除非有转移不常规清扫淋巴,除非有转移现在学习的是第12页,共41页手术切除手术方式手术方式外科手术仍为首先治疗方式外科手术仍为首先治疗方式腹腔镜手术:
8、在有经验的医疗中心,注意腹腔镜手术:在有经验的医疗中心,注意避免肿瘤破裂播散避免肿瘤破裂播散内镜下治疗:出血,穿孔,播散内镜下治疗:出血,穿孔,播散 缺乏中长期安全性研究,不作为常规推荐缺乏中长期安全性研究,不作为常规推荐现在学习的是第13页,共41页原发切除GIST危险度评估主要依据:肿瘤大小,原发部位,核分裂象主要依据:肿瘤大小,原发部位,核分裂象及是否发生破裂等。及是否发生破裂等。现在学习的是第14页,共41页表一现在学习的是第15页,共41页表2现在学习的是第16页,共41页表3现在学习的是第17页,共41页原发切除GIST危险度评估根据专家委员会建议,根据我国实际情况,根据专家委员会
9、建议,根据我国实际情况,以表以表1为主,表为主,表2和表和表3作为参考。作为参考。现在学习的是第18页,共41页术后辅助治疗适应症:中高危复发风险患者适应症:中高危复发风险患者剂量:中危患者:剂量:中危患者:400mg/d 一年一年 高危患者 400mg/d 三年三年 发生肿瘤破裂患者适当延长时间现在学习的是第19页,共41页术后辅助治疗伊马替尼治疗后出现进展:伊马替尼治疗后出现进展:1、增加剂量,国人推荐、增加剂量,国人推荐600mg/d2、舒尼替尼、舒尼替尼 37.5mg/d 三线药物:三线药物:瑞戈非尼:美国瑞戈非尼:美国FDA批准的三线治疗药物批准的三线治疗药物现在学习的是第20页,共
10、41页术后随访GIST术后最常见复发部位:腹膜术后最常见复发部位:腹膜 肝脏肝脏 随访项目:腹盆腔增强随访项目:腹盆腔增强CT或或MRI,必要时行,必要时行pet-CT,每年一次胸部,每年一次胸部X线线低危患者:六个月一次,连续低危患者:六个月一次,连续5年年中、高危患者:中、高危患者:3个月一次,连续个月一次,连续3年年 6个月一次个月一次,直至,直至5年年 5年后每年一次年后每年一次现在学习的是第21页,共41页 关于胃肠间质瘤的几个方面的问题关于胃肠间质瘤的几个方面的问题现在学习的是第22页,共41页小胃肠间质瘤 流行病学2006年年Kawanowa等运用连续切片方法等运用连续切片方法检
11、查检查100例胃癌全胃标本,发现例胃癌全胃标本,发现35例(例(35%)共)共50个镜下个镜下GIST结节结节2007年,德国年,德国Agaimy等又报道,通过等又报道,通过尸检发现胃尸检发现胃GIST结节,达结节,达22.5%(22/98)多个病理研究证实,直径小于或等于多个病理研究证实,直径小于或等于1cm的胃的胃GIST在中老年中常见,达在中老年中常见,达3-35%现在学习的是第23页,共41页小胃肠间质瘤 定义NCCN指南在指南在2010年首次提出胃小年首次提出胃小GIST的处的处理建议理建议,把小于把小于2cm的胃的胃GIST称为称为“very small GIST”。根据我国根据我
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