水电解质和酸碱平衡失调瞿.pptx
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1、外科患者外科患者体液改变体液改变摄入摄入丢失丢失水水电解质电解质酸碱物质酸碱物质体液容量异常体液容量异常电解质紊乱电解质紊乱酸碱紊乱酸碱紊乱术前、中、后术前、中、后内环境紊乱内环境紊乱第1页/共117页血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)15体重体重40体重 (女(女35)细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质MgMg2+2+PO4-NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质5%体重NaNa、K KATPATP酶酶体体 液液 分分 布布体体
2、液液 分分 布布(ECFECF)(ECFECF)(ICFICF)第2页/共117页组织间液的若干概念n n功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液n n占组织间液的绝大部分占组织间液的绝大部分占组织间液的绝大部分占组织间液的绝大部分n n血管内和细胞内液体进行交换的桥梁血管内和细胞内液体进行交换的桥梁血管内和细胞内液体进行交换的桥梁血管内和细胞内液体进行交换的桥梁n n无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液(脑脊液、关节液、消化液脑脊液、关节液、消化液脑脊液、关节液、消化液脑脊液、关节液、消化液)n n占组织间液的占组织间液的占组织间液的占组织间液的1
3、0101010,占体重,占体重,占体重,占体重1 1 1 12 2 2 2n n由细胞转运、分泌活动形成,成分与血浆不同由细胞转运、分泌活动形成,成分与血浆不同由细胞转运、分泌活动形成,成分与血浆不同由细胞转运、分泌活动形成,成分与血浆不同n n交换缓慢,无体液平衡作用;生成或丢失增多,引起体液平衡紊乱交换缓慢,无体液平衡作用;生成或丢失增多,引起体液平衡紊乱交换缓慢,无体液平衡作用;生成或丢失增多,引起体液平衡紊乱交换缓慢,无体液平衡作用;生成或丢失增多,引起体液平衡紊乱n n第三间隙异常第三间隙异常第三间隙异常第三间隙异常(the third spacethe third space)n
4、n无功能细胞外液产生或丢失异常无功能细胞外液产生或丢失异常无功能细胞外液产生或丢失异常无功能细胞外液产生或丢失异常n n功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化功能性细胞外液的病理变化第3页/共117页第三间隙第4页/共117页第三间隙第5页/共117页渗渗渗渗 透透透透 压压压压 概概概概 念念念念The concept of Osmotic pressuren n电解质阴阳电解质阴阳离子离子与非电解质分子与非电解质分子个数个数所产生的渗透所产生的渗透效应,以毫渗浓度效应,以毫渗浓度(mOsm/L)表示表示。1 mol of NaCl=2 osm1 mol o
5、f glucose=1 osm 第6页/共117页Normal=290310mOsm/L=Na+2+Glu+BUN血 浆 渗 透 压Plasma Osmotic Pressure第7页/共117页体液分布与渗透压的关系n n血浆渗透压大小主要取决于血浆渗透压大小主要取决于NaNa+的毫当量浓度的毫当量浓度n n引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白n n组织渗透压变化决定细胞内外水的移动组织渗透压变化决定细胞内外水的移动第8页/共117页体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Bo
6、dy fluid balanceThe regulation of Body fluid balance垂体后叶垂体后叶 A D H 肾远曲小管肾远曲小管 及集合管及集合管下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器 灵敏:细胞外液渗透压增减灵敏:细胞外液渗透压增减12(即6 mOsm),引起引起ADH分泌分泌渗透压渗透压改变改变口渴口渴饮水饮水1.渗透压调节渗透压调节第9页/共117页体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Body fluid balanceThe regulation of Body fluid balance肾
7、远曲小管肾远曲小管致密斑致密斑肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮:醛固酮:NaNa重吸收、排重吸收、排K K增多、增多、HCOHCO3 3-少排泌、尿呈酸性少排泌、尿呈酸性2.2.钠浓度和总量的调节钠浓度和总量的调节第10页/共117页体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Body fluid balanceThe regulation of Body fluid balance肾小球旁细胞肾小球旁细胞心房及大静脉心房及大静脉肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮肾素肾素血管紧张素血管紧张素CVP
8、、AP和和PAWP测定的意义测定的意义3.3.容量(血容量和容量(血容量和ECFECF)调节:)调节:effective circulating volume=intravascular volume?第11页/共117页Hormonal Mediators of Volume Control第12页/共117页n n先恢复和维持体液正常渗透压先恢复和维持体液正常渗透压先恢复和维持体液正常渗透压先恢复和维持体液正常渗透压 (下丘脑(下丘脑(下丘脑(下丘脑垂体后叶垂体后叶垂体后叶垂体后叶抗利尿激素)抗利尿激素)抗利尿激素)抗利尿激素)n n后恢复维持血容量后恢复维持血容量后恢复维持血容量后恢复维
9、持血容量 (肾素(肾素(肾素(肾素醛固酮系统)醛固酮系统)醛固酮系统)醛固酮系统)n n血容量锐减时,优先保持和恢复血容量血容量锐减时,优先保持和恢复血容量血容量锐减时,优先保持和恢复血容量血容量锐减时,优先保持和恢复血容量体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制体液平衡的调节机制The regulation of Body fluid balanceThe regulation of Body fluid balance第13页/共117页酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节nPH=7.35-7.45n n缓冲系统:缓冲系统:n nHCO3-/H2CO3=20:1n nNaH2PO4/
10、Na2HPO4n n肺脏肺脏呼吸呼吸n n肾脏肾脏排泄排泄第14页/共117页第15页/共117页体液平衡失调的类型体液平衡失调的类型Classification of body fluid changen容量异常容量异常ECF不足(不足(等渗缺水等渗缺水)ECF过多过多n浓度异常浓度异常低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症n容量和钠浓度混合异常容量和钠浓度混合异常低钠低钠+ECF不足(不足(低渗脱水低渗脱水)高钠高钠+ECF不足(不足(高渗脱水高渗脱水)高钠高钠+ECF过多过多低钠低钠+ECF过多过多第16页/共117页nn成分异常成分异常成分异常成分异常 酸酸 中中 毒毒 碱碱 中中 毒毒 低
11、低 钾钾 血血 症症 高高 钾钾 血血 症症 低低 钙钙 血血 症症 高高 钙钙 血血 症症 低低 镁镁 血血 症症 高高 镁镁 血血 症症体液平衡失调的类型体液平衡失调的类型Classification of body fluid change第17页/共117页 E C F E C F 不不 足足 (等渗性、急性缺水)(等渗性、急性缺水)Isotonic ECF deficitIsotonic ECF deficit胃肠液丢失:胃肠液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。体液隔离于第三间隙:体液隔离于第三间隙:软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、软组织损伤和感染、腹膜
12、炎、肠梗阻、大面积烧伤、大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。原因原因(Etiology)第18页/共117页ECF不足(等渗缺水)临床表现Clinical manifestations 中中 度度 重重 度度 CNS CNS 嗜睡、淡漠、反应迟钝嗜睡、淡漠、反应迟钝 腱反射减弱腱反射减弱 厌食厌食 远端肢体麻痹远端肢体麻痹 一般活动停止一般活动停止 谵妄、昏迷谵妄、昏迷 类类 似似 巴巴 比比 妥妥 药药 物物 中中 毒毒 征征 象象 心血管心血管 体位性低血压体位性低血压 皮肤灰色皮肤灰色 心动过速心动过速 低血压、心音遥远低血压、心音遥远 静脉瘪
13、陷静脉瘪陷 肢体发冷肢体发冷 脉搏细弱脉搏细弱 周围脉搏缺如周围脉搏缺如 征征 象象 继继 发发 于于 血血 浆浆 容容 量量 减减 少少 组织征象组织征象 舌软、伴纵沟舌软、伴纵沟 肌肉无力肌肉无力 皮肤弹性减低皮肤弹性减低 眼球凹陷眼球凹陷 24 h24 h 后后 出出 现现,老,老 人人 及及 新新 近近 体体 重重 减减 轻轻 者者 难难 以以 估估 计计 代谢代谢 体温轻度降低体温轻度降低 体温明显降低体温明显降低 感感 染染 性性 疾疾 病病 的的 发发 热热 反反 应应 可可 被被 抑抑 制制 第19页/共117页 ECFECFECFECF不足(等渗缺水)的诊断不足(等渗缺水)的
14、诊断不足(等渗缺水)的诊断不足(等渗缺水)的诊断 Isotonic ECF deficit Isotonic ECF deficit Isotonic ECF deficit DiagnosisDiagnosisDiagnosisn n原因原因原因原因(EtiologyEtiology)n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查(LaboratoryLaboratory)HCTHCTHCTHCT增高(除急性失血)增高(除急性失血)增高(除急性失血)增高(除急性失血)血血血血NaNaNaNa+和和和和CICICICI-正常正常正常正常 尿比重增高尿比重增高尿比重增高尿比重增高n n根据临床表
15、现估计失液量根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量根据临床表现估计失液量 (Clinical manifestationClinical manifestation)轻度轻度轻度轻度 丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的 4%4%4%4%中度中度中度中度 丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的 6-8%6-8%6-8%6-8%重度重度重度重度 丢失体重的丢失体重的丢失体重的丢失体重的 10%10%10%10%第20页/共117页ECFECFECFECF不足(等渗缺水)的治疗不足(等渗缺水)的治疗不足(等渗缺水)的治疗不足(等渗缺水)的治疗Fluid&electrolyte ther
16、apyFluid&electrolyte therapyFluid&electrolyte therapyn n补多少补多少补多少补多少 补充缺失量正常需要量补充缺失量正常需要量补充缺失量正常需要量补充缺失量正常需要量 目的:逆转容量不足的征象,目的:逆转容量不足的征象,目的:逆转容量不足的征象,目的:逆转容量不足的征象,BPBPBPBP和和和和P P P P稳定,尿量稳定,尿量稳定,尿量稳定,尿量30 30 30 30 50 ml/h50 ml/h50 ml/h50 ml/h CVP CVP CVP CVP5 5 5 512121212cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O On
17、n用什么补用什么补用什么补用什么补 -平衡盐液快速补充平衡盐液快速补充平衡盐液快速补充平衡盐液快速补充n n补充的速度补充的速度补充的速度补充的速度 缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况 最严重的情况下可超过最严重的情况下可超过最严重的情况下可超过最严重的情况下可超过1000ml1000ml1000ml1000ml 老年人应慎重老年人应慎重老年人应慎重老年人应慎重第21页/共117页 ELECTROLYTE CONCENTRATIONS IN GASTROINTE
18、STINAL SECRETIONS 第22页/共117页第23页/共117页ECFECF过多过多 Isotonic ECF excess原因原因-医源性输液过多医源性输液过多重大手术重大手术严重创伤严重创伤 肾血管收缩肾血管收缩ADH与醛固酮与醛固酮 分泌增加分泌增加 不管容量多少不管容量多少 肾总是滞留肾总是滞留 水和钠水和钠-继发于肾功能不全继发于肾功能不全第24页/共117页ECFECF过多的临床表现过多的临床表现 Clinical manifestations 循环负荷过重循环负荷过重 颈静脉怒张颈静脉怒张 CVPCVP高高 心音响亮,功能性杂音心音响亮,功能性杂音 肺水肿肺水肿 P2
19、P2亢进亢进 COCO增加增加 脉压增宽脉压增宽 奔马律奔马律 组织征象组织征象 皮下凹陷性水肿皮下凹陷性水肿 全身性水肿全身性水肿 肺底罗音肺底罗音 湿罗音、呕吐、湿罗音、呕吐、腹泻腹泻 中中 度度 重重 度度老老 年年 人人 中中 度度 E C F E C F 过过 多多 就就 可可 发发 生生 肺肺 水水 肿肿 第25页/共117页ECFECF过多的治疗过多的治疗限制水钠摄入限制水钠摄入适当应用利尿剂适当应用利尿剂治疗心力衰竭治疗心力衰竭第26页/共117页第27页/共117页容量和浓度混合性异常容量和浓度混合性异常 Mixed volume&concentration abnormal
20、ities可由疾病发展而来,或因不适当的静脉补液可由疾病发展而来,或因不适当的静脉补液临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和:即相同症状相互加强,而相反的症临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和:即相同症状相互加强,而相反的症状互相抵消。状互相抵消。第28页/共117页低渗性缺水(低钠缺水)低渗性缺水(低钠缺水)Hypotonic ECF deficitHypotonic ECF deficit原因(Etiology)n n丢失大量胃肠液时大量饮水丢失大量胃肠液时大量饮水丢失大量胃肠液时大量饮水丢失大量胃肠液时大量饮水n n术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液术后
21、胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液n n等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水+治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当n n急性低钠血症:急性低钠血症:急性低钠血症:急性低钠血症:48484848小时之内发生小时之内发生小时之内发生小时之内发生n n慢性低钠血症:超过慢性低钠血症:超过慢性低钠血症:超过慢性低钠血症:超过48484848小时或发生时间不明确小时或发生时间不明确小时或发生时间不明确小时或发生时间不明确第29页/共117页慢性血钠120mEq/L120mEq/L前常可无症状,闭合性颅脑伤低钠血症可致
22、命低渗缺水的临床表现低渗缺水的临床表现Clinical manifestations第30页/共117页低钠缺水的诊断低钠缺水的诊断 Hypotonic ECF deficitHypotonic ECF deficit DiagnosisDiagnosisn n病史病史病史病史n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 尿钠减少尿钠减少尿钠减少尿钠减少先于血钠减少先于血钠减少先于血钠减少先于血钠减少 尿比重尿比重尿比重尿比重 1.010 1.010 1.010 1.010 HCTHCTHCTHCT增高增高增高增高 血血血血 BUN BUN BUN BUN 增高增高增高增高n n根据临床表现
23、估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量根据临床表现估计缺钠量 轻度(血钠为轻度(血钠为轻度(血钠为轻度(血钠为 131131131131135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L)缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠 0.5g/Kg0.5g/Kg0.5g/Kg0.5g/Kg 中度(血钠为中度(血钠为中度(血钠为中度(血钠为 130130130130121mmol/L121mmol/L121mmol/L121mmol/L)缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠 0.50.50.50.5 0.75g/kg0.75g/kg0.75g/kg0.75g/kg 重度(血
24、钠为重度(血钠为重度(血钠为重度(血钠为 120mmol/L120mmol/L120mmol/L120mmol/L以下以下以下以下)缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠缺氯化钠 0.750.750.750.75 1.25g/kg1.25g/kg1.25g/kg1.25g/kg第31页/共117页n n轻中度轻中度轻中度轻中度(Mild&ModerateMild&ModerateMild&ModerateMild&Moderate)需补氯化钠需补氯化钠需补氯化钠需补氯化钠0.5g/kg0.5g/kg0.5g/kg0.5g/kg的一半日需要量的一半日需要量的一半日需要量的一半日需要量(4.5g4.5g4.5g
25、4.5g)用用用用5 5 5 5GNS 2000mlGNS 2000mlGNS 2000mlGNS 2000ml 应加日需液体量应加日需液体量应加日需液体量应加日需液体量2000ml2000ml2000ml2000ml低钠缺水的治疗低钠缺水的治疗Fluid&electrolyte therapyFluid&electrolyte therapy第32页/共117页n 重度重度(SevereSevere)需补钠量需补钠量(mmol)=(mmol)=正常血钠值实测血钠值正常血钠值实测血钠值(mmol/Lmmol/L)体重体重(kg)0.6(kg)0.6(女女0.50.5)。当日补半量日需量当日补半
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- 水电 酸碱 平衡 失调
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