第一节 交谈精选文档.ppt
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1、第一节 交谈本讲稿第一页,共四十八页教学目标教学目标了解交谈的目标和方式;了解交谈的目标和方式;熟悉交谈、健康资料收集的方法及注意熟悉交谈、健康资料收集的方法及注意事项;事项;重点掌握交谈(健康史)的内容。重点掌握交谈(健康史)的内容。本讲稿第二页,共四十八页教学内容教学内容健康资料的来源健康资料的来源交谈交谈健康史内容健康史内容本讲稿第三页,共四十八页1资料的主要来源:评估对象资料的主要来源:评估对象2资料的次要来源资料的次要来源:评估对象的家庭成员或关系密切者评估对象的家庭成员或关系密切者目击者目击者其他卫生保健人员其他卫生保健人员目前或既往的健康记录或病历目前或既往的健康记录或病历健康资
2、料的来源健康资料的来源本讲稿第四页,共四十八页健康资料的类型客观资料主观资料主观资料护理评估护理评估护理评估护理评估本讲稿第五页,共四十八页护理评估护理评估护理评估护理评估-是病人对其健康是病人对其健康问题的感觉,这些问题的感觉,这些感觉只有病人本人感觉只有病人本人才能描述与证明。才能描述与证明。主观资料主观资料-评估对象患病评估对象患病后对机体生理功后对机体生理功能异常的自身体能异常的自身体验和感受。如恶验和感受。如恶心、头晕、腹胀。心、头晕、腹胀。症状症状symptomsymptom评估对象对身心健康、社会关系评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述的感受或看法的描述本讲稿第六页,共
3、四十八页 -检查者通过交谈、检查者通过交谈、体检、实验等方法体检、实验等方法所获取的有关评估所获取的有关评估对象健康状况的结对象健康状况的结果,果,-可证实或补充主可证实或补充主观资料的真实性。观资料的真实性。客观资料客观资料 -评估对象患评估对象患病后机体的体病后机体的体表或内部结构表或内部结构发生了可发生了可察觉察觉的的改变。改变。如黄疸、如黄疸、肿块、发热。肿块、发热。体征体征signsign本讲稿第七页,共四十八页主观资料主观资料客观资料客观资料相互支持相互支持指导指导证实或补充证实或补充本讲稿第八页,共四十八页收集健康资料的方法收集健康资料的方法注意事项身体身体评估评估主要的影响因素
4、主要的影响因素 问诊问诊方法与技巧方法与技巧方法与技巧方法与技巧辅助辅助检查检查内容内容目的目的本讲稿第九页,共四十八页最常用、最基本的方法最常用、最基本的方法:交谈交谈(问诊问诊)身体评估身体评估(体格检查)(体格检查)收集健康资料的方法收集健康资料的方法本讲稿第十页,共四十八页一、交谈的概念与重要性一、交谈的概念与重要性交谈交谈概念:概念:是指评估者通过向被评估者及有关人员是指评估者通过向被评估者及有关人员询问,借以了解被评估者目前的健康状况和患病情况以及询问,借以了解被评估者目前的健康状况和患病情况以及由此带来的身体上,心理上,社会活动上的反应或潜在反由此带来的身体上,心理上,社会活动上
5、的反应或潜在反应应.重要性:重要性:是护理人员与被评估者接触的第一步,是护理人员与被评估者接触的第一步,所获得的资料是护理诊断的依据,所获得的资料是护理诊断的依据,也为身体评估和辅助检查提供了线索和导向。也为身体评估和辅助检查提供了线索和导向。第一节第一节 交谈交谈(问诊问诊)本讲稿第十一页,共四十八页(一)按交谈形式分类(一)按交谈形式分类 如入院评估,有目的、如入院评估,有目的、有计划地进行交谈。有计划地进行交谈。利用查房、日常护利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况理与病人交流随时掌握情况的动态变化。的动态变化。2、非正式会谈、非正式会谈1、正式会谈、正式会谈绪论概念 内容二、交谈的方
6、法本讲稿第十二页,共四十八页正式交谈的几个阶段正式交谈的几个阶段准备阶段准备阶段 确定交谈目的:知道病人一般资料,参阅相关资料,知道该病确定交谈目的:知道病人一般资料,参阅相关资料,知道该病新进展;安排好交谈环境,注重让对方舒适;安排好交谈时间,空新进展;安排好交谈环境,注重让对方舒适;安排好交谈时间,空间(个人位置空间、精神空间)。间(个人位置空间、精神空间)。介绍阶段:会谈开始前,应先向对方作自我介绍。介绍阶段:会谈开始前,应先向对方作自我介绍。引导交谈阶段引导交谈阶段 提出问题、回应或复述提出问题、回应或复述 为确保资料的准确性,对含糊不清、存有疑问的内容要进为确保资料的准确性,对含糊不
7、清、存有疑问的内容要进行核实,其核实方法:澄清、复述、反问、质疑、解析。行核实,其核实方法:澄清、复述、反问、质疑、解析。结束交谈阶段:结束交谈阶段:为下次交谈留下好印象。为下次交谈留下好印象。正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功,而获得正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功,而获得对方信任是收集资料的关键。对方信任是收集资料的关键。内容本讲稿第十三页,共四十八页(二二)按提问方式分类按提问方式分类直接提问式交谈直接提问式交谈启发式交谈启发式交谈本讲稿第十四页,共四十八页交 谈问诊问诊闭合式问题闭合式问题简单、直接回答简单、直接回答是或不是或时间、是或不是或时间、地点、年龄等。地
8、点、年龄等。护士护士病人病人开放式问题叙述病史更客观、叙述病史更客观、更全面。更全面。本讲稿第十五页,共四十八页 提问方式提问方式一般采取开放式提一般采取开放式提问,运用复述、附加语,有利于激发进一步交问,运用复述、附加语,有利于激发进一步交流。流。语言技巧语言技巧非语言技非语言技巧巧绪论概念 内容概论面部表情、身体姿态、目光接面部表情、身体姿态、目光接 触、触、触摸、沉默、有助于护患关触摸、沉默、有助于护患关系的协调,获得更细致的信息。系的协调,获得更细致的信息。人是心身整体,评估时护士不仅人是心身整体,评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应,学会要注意身体症状更要注意心理反应,学会沟
9、通技巧,在工作中展示你的风度与魅力。沟通技巧,在工作中展示你的风度与魅力。本讲稿第十六页,共四十八页三、交谈目的三、交谈目的了解了解疾病疾病的发生、发的发生、发展情况,诊治经过,展情况,诊治经过,既往健康状况等。既往健康状况等。医疗交谈医疗交谈诊断诊断疾病疾病所需所需的病史资料的病史资料了解了解评估对象评估对象的健康观念、的健康观念、功能状况、社会背景、与健功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的康状况、治疗和疾病相关的因素等。因素等。护理交谈护理交谈诊断诊断评估对象评估对象对健康状况、对健康状况、健康问题现存的或潜在的健康问题现存的或潜在的反应的病史资料反应的病史资料收集收集收集收集
10、本讲稿第十七页,共四十八页四、交谈的方法与技巧四、交谈的方法与技巧1)交谈过程中,要怀有高度的同情心和强烈)交谈过程中,要怀有高度的同情心和强烈的责任感的责任感2)交谈过程中,要注意语言通俗,防止暗示。)交谈过程中,要注意语言通俗,防止暗示。避免使用有特定意义的医学术语避免使用有特定意义的医学术语-隐血、隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等;谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等;避免暗示性提问和逼问。避免暗示性提问和逼问。本讲稿第十八页,共四十八页3)交谈过程中,)交谈过程中,要全面了解,重点突出。要全面了解,重点突出。问诊一般由主诉开始,逐步深入问诊一般由主诉开始,逐步深入-有目的、有目的
11、、有层次、有顺序询问;避免重复提问有层次、有顺序询问;避免重复提问 系系统性、目的性和必要性统性、目的性和必要性-倾听。倾听。4)交谈过程中,要注意健康史的可靠性,及)交谈过程中,要注意健康史的可靠性,及时核实可疑情况时核实可疑情况5)交谈过程中,要注意病人基本情况的差异)交谈过程中,要注意病人基本情况的差异6)交谈过程中,对危重病人不能按常规状态)交谈过程中,对危重病人不能按常规状态进行进行本讲稿第十九页,共四十八页五、交谈内容(概述)五、交谈内容(概述)目前及既往的健康状况目前及既往的健康状况影响健康状况的有关因素影响健康状况的有关因素对自己健康状况的认识与反应对自己健康状况的认识与反应问
12、诊问诊本讲稿第二十页,共四十八页交谈的具体内容交谈的具体内容(健康史的内容健康史的内容)基本资料基本资料主诉主诉现病史现病史既往史既往史生长发育史生长发育史家族史家族史系统回顾系统回顾 1qw23e4r57897541qw23e4r5789754本讲稿第二十一页,共四十八页基本资料基本资料(general data)(general data)姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及址、资料来源及可靠程度可靠程度、会谈日期等、会谈日期等记录年龄应填写实足年龄,小儿要写到月份
13、,记录年龄应填写实足年龄,小儿要写到月份,因年龄本身也具有参考意义,如咳嗽、咯因年龄本身也具有参考意义,如咳嗽、咯血血本讲稿第二十二页,共四十八页主诉(主诉(chief complaint)chief complaint)主要症状或体征主要症状或体征+持续时间持续时间被评估者感觉被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间注明主诉发生到就诊的时间“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天”“活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年,下肢水肿年,下肢水肿2 2周周”“呕呕吐吐咖咖啡啡样样胃胃内内容容物物1 1次次,约约20
14、0ml200ml,伴伴头头晕晕3 3小时小时”本讲稿第二十三页,共四十八页用被评估者的语言,而不是诊断用语用被评估者的语言,而不是诊断用语“心脏病心脏病2 2年年”“”“心悸、气短心悸、气短2 2年年”主诉按发生的先后顺序排列主诉按发生的先后顺序排列“咽痛咽痛3 3天,发热天,发热1 1天天”目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月,入院接受手术治疗月,入院接受手术治疗”本讲稿第二十四页,共四十八页练习练习最近最近3 3个月以来我一直感到口很干,水喝得个月以来我一直感到口很干,水喝得很多,尿也多,胃口特别好,原来每餐吃很多,
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