医学诊断学笔记——腹部.pptx
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1、 腹部的范围上起横膈,下至骨盆,前面腹部的范围上起横膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱及腰肌。及侧面为腹壁,后面为脊柱及腰肌。腹部体检包括视诊、触诊、叩诊和听诊腹部体检包括视诊、触诊、叩诊和听诊四种,以触诊为主,尤以脏器触诊最为四种,以触诊为主,尤以脏器触诊最为重要。重要。第1页/共90页第一节 腹部的体表标志及分区第2页/共90页一、体表标志肋弓下缘腹上角(胸骨下角)脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线(腹白线)腹股沟韧带肋脊角第3页/共90页二、腹部分区右上腹部:肝、胆囊、胰头、右上腹部:肝、胆囊、胰头、右肾和结肠肝曲等右肾和结肠肝曲等右下腹部:盲肠、阑尾、右右下腹部:盲肠、阑尾、右侧输卵管
2、或精索、输尿管等侧输卵管或精索、输尿管等左上腹部:肝左叶、脾、胃、左上腹部:肝左叶、脾、胃、胰体尾部、左肾和结肠脾曲胰体尾部、左肾和结肠脾曲等等左下腹部:乙状结肠、左侧左下腹部:乙状结肠、左侧输卵管或精索、输尿管等输卵管或精索、输尿管等第4页/共90页左上腹部(左季肋部)左上腹部(左季肋部)左侧腹部(左腰部)左侧腹部(左腰部)左下腹部(左髂部)左下腹部(左髂部)右上腹部(右季肋部)右上腹部(右季肋部)右侧腹部(右腰部)右侧腹部(右腰部)右下腹部(右髂部右下腹部(右髂部)上腹部上腹部中腹部(脐部)中腹部(脐部)下腹部下腹部第5页/共90页第6页/共90页第二节 视 诊被检查者仰卧位,充分暴露全腹
3、。光线充足而柔和医生站立于患者右侧,自上而下全面观察。自侧面呈切线方向观察有助于查出细小隆起或蠕动波。视诊内容包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波,以及腹部皮疹、疝和腹纹等。第7页/共90页一、腹部外形(一)正常状态腹部平坦:健康正力型成人平卧时,腹前面大致在肋缘至耻骨联合平面或稍凹。腹部饱满:肥胖者或小儿,腹外形较圆,略高于肋缘及耻骨平面。腹部低平:消瘦者皮下脂肪少,腹部下凹。第8页/共90页(二)腹部膨隆1.全腹膨隆 平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面,呈凸起状。腹腔积液:平卧时腹部呈扁而宽状,称蛙腹。腹内积气:胃肠道内大量积气使腹部呈球形,腹腔内积气称为气腹。腹内巨大包块
4、:足月妊娠、巨大卵巢囊肿。第9页/共90页2.局部膨隆 见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎性包块等上腹中部:肝左叶、胃、胰腺等右上腹部:肝、胆囊和结肠肝曲等左上腹部:脾和结肠脾曲等腰部:肾和肾上腺下腹部:子宫右下腹部:回盲部和阑尾左下腹部:降结肠和乙状结肠第10页/共90页 抬头试验可鉴别局部肿块是在腹壁上或腹腔内(三)腹部凹陷 仰卧时腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。全腹凹陷:患者仰卧时前腹壁水平明显低下,见于消瘦和脱水者。重者可呈舟状腹,腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓、髂嵴、耻骨联合显露。局部凹陷:少见,多因手术后腹内瘢痕收缩而致。第11页/共90页二、呼吸运动 正常人呼吸时可以见到腹壁上下起伏,男性及
5、小儿明显(腹式呼吸)。正常人呼吸时可以见到腹壁上下起伏,男性及小儿明显(腹式呼吸)。腹式呼吸减弱:见于腹膜炎症,腹水、腹痛、腹内巨大肿物、妊娠腹式呼吸减弱:见于腹膜炎症,腹水、腹痛、腹内巨大肿物、妊娠 腹式呼吸消失:胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈麻痹腹式呼吸消失:胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈麻痹 腹式呼吸增强:癔症性呼吸或胸腔疾病(积液等)腹式呼吸增强:癔症性呼吸或胸腔疾病(积液等)第12页/共90页三、腹壁静脉第13页/共90页第14页/共90页用食指和中指并拢,压迫一段不分叉的曲张静脉,向两端推挤血液使血管空虚,然后交替抬起一指,观察血液从何端流入而使血管充盈,即可判断血流方向。门脉高压形成侧枝
6、循环时,曲张的静脉以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时,脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上。第15页/共90页四、胃肠型和蠕动波胃或肠型:胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,显示出各自的轮廓。蠕动波:在胃或肠型基础上,见到相应部位的蠕动加强。幽门梗阻形成的胃蠕动波起自左肋缘下,缓慢向右推进,消失于右腹直肌下(幽门区)。小肠梗阻的蠕动波在脐周。结肠远端梗阻的蠕动波在腹部周边。严重梗阻时,腹中部可见阶梯形肠型,蠕动波方向不一致,此起彼伏。肠麻痹,蠕动波消失。第16页/共90页五、腹壁其他情况1、皮疹2、色素 Grey-Turner征和 Cullen征3、腹纹 妊娠纹4、疤痕5、疝
7、第17页/共90页第三节 触 诊第18页/共90页腹部检查以触诊最为重要,需要反复实践。触诊时一般采用仰卧位,腹壁肌肉放松,作缓慢的腹式呼吸运动。医生站在病人右侧,面向病人,以便观察病人有无疼痛等表情。触诊时可与病人谈话,转移其注意力使腹肌放松。检查顺序应结合问诊,从健康部位开始,逐渐移向病变区域。一般常规体检先从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,由浅入深,并注意比较病变区与健康部位。第19页/共90页第20页/共90页一、腹壁紧张度腹壁紧张度增加 板状腹:急性弥漫性腹膜炎板状腹:急性弥漫性腹膜炎 揉面感:结核性或癌性腹膜炎揉面感:结核性或癌性腹膜炎腹壁紧张度减低第21页/共90页
8、二、压痛及反跳痛 腹腔内的病变如脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激等均可引起压痛。McBurney点(麦氏点):右髂前上棘与脐连线中外13交界处胆囊点:右锁骨中线与肋缘交界处 反跳痛是腹膜壁层受累及的征象第22页/共90页三、脏器触诊第23页/共90页(一)肝脏触诊1、目的:了解肝脏下缘的位置和肝脏质地、表面、边缘及搏动等。2、手法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法第24页/共90页第25页/共90页3 3、内容:触及肝脏时应描述如下内容、内容:触及肝脏时应描述如下内容 大小:应区分肝肿大和肝下移大小:应区分肝肿大和肝下移 质地:软、韧和硬三级质地:软、韧和硬三级 表面状态和边缘:正
9、常表面光滑,边缘整齐表面状态和边缘:正常表面光滑,边缘整齐 压痛:肝包膜受炎症刺激或因肝肿大受到牵拉压痛:肝包膜受炎症刺激或因肝肿大受到牵拉 搏动:肝搏动:肝-颈静脉回流征颈静脉回流征 肝区摩擦感:肝周围炎肝区摩擦感:肝周围炎 肝震颤:肝包虫病肝震颤:肝包虫病4 4、临床意义、临床意义第26页/共90页 急性肝炎:肝轻度大,表面光,边钝,质稍韧,充实感压痛。急性肝炎:肝轻度大,表面光,边钝,质稍韧,充实感压痛。肝瘀血:肝明显大,表面光,边钝,质韧,压痛,肝颈静脉回流征。肝瘀血:肝明显大,表面光,边钝,质韧,压痛,肝颈静脉回流征。脂肪肝:肝大,表面光,质软或稍韧,无压痛。脂肪肝:肝大,表面光,质
10、软或稍韧,无压痛。肝硬化:早期大,晚期小,质硬边锐,表面结节,无压痛。肝硬化:早期大,晚期小,质硬边锐,表面结节,无压痛。肝癌:肝渐大,质硬如石,表面不平,有结节感或巨块,边不齐,明显压痛。肝癌:肝渐大,质硬如石,表面不平,有结节感或巨块,边不齐,明显压痛。第27页/共90页(二)脾脏触诊 可单手、双手或配合右侧卧位检查,可单手、双手或配合右侧卧位检查,大量腹水时可用浮沉触诊法,正常人不大量腹水时可用浮沉触诊法,正常人不应触到。在左侧胸腔积液积气或内脏下应触到。在左侧胸腔积液积气或内脏下垂时可触及,除此之外,凡触及则提示垂时可触及,除此之外,凡触及则提示脾肿大。脾肿大。第28页/共90页脾大测
11、量方法:脾大测量方法:第第测量:指左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距测量:指左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。离。第第测量:指左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点测量:指左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。的距离。第第测量:脾右缘与前正中线的距离,超过前正中测量:脾右缘与前正中线的距离,超过前正中线用线用“+”+”表示,未超过正中线用表示,未超过正中线用“-”-”表示。表示。第29页/共90页 脾大的分度:临床实际中,常将脾肿大分为三度。轻度:深吸气时,脾缘不超过肋下2 cm。中度:深吸气时,脾缘超过肋下2 cm至脐水平线以上。高度:超过脐水平线或正中线。第30页/共90页临床意义轻度质软:急
12、慢肝炎,伤寒,急性疟疾,急性感染性心内膜炎,败血症等。中度质较硬:肝硬化,疟疾后遗症,慢淋,慢性溶血,淋巴瘤,SLE等。高度表面光滑:慢粒,黑热病,慢性疟疾,骨髓纤维化等。高度表面不光:淋巴肉瘤,恶组。脾压痛:脾脓肿,脾梗塞。第31页/共90页(三三)胆囊触诊胆囊触诊MurphyMurphy征:左手掌平放于患者征:左手掌平放于患者右肋下部,以拇指指腹压于右肋右肋下部,以拇指指腹压于右肋下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深下胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按下的拇指,如下移时碰到用力按下的拇指,如因剧烈疼痛而致吸气终止,称因剧烈疼痛而致吸气
13、终止,称Murphy Murphy 征阳性。征阳性。CourvoisierCourvoisier征(无痛性胆囊增征(无痛性胆囊增大征):胰头癌时,癌肿压迫胆大征):胰头癌时,癌肿压迫胆总管致胆道阻塞,黄疸进行性加总管致胆道阻塞,黄疸进行性加深,胆囊也显著肿大,但无压痛,深,胆囊也显著肿大,但无压痛,称为称为CourvoisierCourvoisier征阳性。征阳性。第32页/共90页(四)肾脏触诊第33页/共90页 一般用双手触诊法,触诊右肾时医生将左手托住病人的右腰部,右手掌放在同侧肋缘下,将一般用双手触诊法,触诊右肾时医生将左手托住病人的右腰部,右手掌放在同侧肋缘下,将微弯的手指末端置于肋
14、弓下方,嘱病人作腹式呼吸,当呼气末右手逐渐压向腹腔深部,同时用左手微弯的手指末端置于肋弓下方,嘱病人作腹式呼吸,当呼气末右手逐渐压向腹腔深部,同时用左手将后腹壁推向前方,两手互相配合,即可触及肾脏或肾下极。触诊左肾时,医生的左手自病人前方将后腹壁推向前方,两手互相配合,即可触及肾脏或肾下极。触诊左肾时,医生的左手自病人前方绕过,左手掌托住病人左侧后腰部,右手同上触诊,如呼气末未触及肾脏,可让病人作深吸气,使绕过,左手掌托住病人左侧后腰部,右手同上触诊,如呼气末未触及肾脏,可让病人作深吸气,使肾脏下降,有时肾脏可从触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏,可让病人坐位或立位检查。肾脏下降,有时肾脏可从
15、触诊的双手中滑过。若卧位未触到肾脏,可让病人坐位或立位检查。第34页/共90页 触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一触诊肾脏时要注意其大小、硬度、形状、表面状态、有无压痛及活动度。正常人的肾脏一般不能触及,在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人,深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面般不能触及,在腹壁松弛、内脏下垂和瘦长的人,深吸气后可能触到右肾下极。正常肾脏表面光滑,边缘园钝、质实而有弹性,随呼吸上下移动,无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到光滑,边缘园钝、质实而有弹性,随呼吸上下移动,无压痛而有不适感。如在深吸气时能触到移动度较大的肾脏即为肾下垂。移动度较
16、大的肾脏即为肾下垂。肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性,肾脏肿大的原因见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水时肾实质柔软有弹性,有时可有波动感;肾肿瘤时表面不平,质地坚硬。有时可有波动感;肾肿瘤时表面不平,质地坚硬。第35页/共90页 季肋点:第季肋点:第1010肋骨前端肋骨前端 上输尿管点:脐水平线上腹直肌外缘上输尿管点:脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点:两侧髂前上棘连线与通过耻骨中输尿管点:两侧髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点结节所作垂直线的相交点 肋脊点:脊柱与第十二肋骨的夹角的顶点肋脊点:脊柱与第十二肋骨的夹角的顶点 肋腰
17、点:腰肌外缘与第十二肋骨的交界点肋腰点:腰肌外缘与第十二肋骨的交界点第36页/共90页(五)膀胱触诊(五)膀胱触诊 单手滑行触诊法,自脐开始向耻骨方向触摸。单手滑行触诊法,自脐开始向耻骨方向触摸。正常膀胱空虚时不能触到,当膀胱积尿而充盈时,在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、正常膀胱空虚时不能触到,当膀胱积尿而充盈时,在下腹正中部可触到园形、表面光滑的囊状物、排尿后包块消失,此点可与腹部其他包块相鉴别。排尿后包块消失,此点可与腹部其他包块相鉴别。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉及手术后病人。尿潴留常见于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉及手术后病人。膀胱内有结石或癌
18、肿时,在腹壁柔软且菲薄条件下,双手触诊法(直肠双合诊)能在腹腔的深处耻膀胱内有结石或癌肿时,在腹壁柔软且菲薄条件下,双手触诊法(直肠双合诊)能在腹腔的深处耻骨联合的后方触到。骨联合的后方触到。第37页/共90页第38页/共90页(六)胰触诊胰腺位于腹膜后,正常情况下不能触及。当胰腺肿瘤或胰腺囊肿发展到相当大时,在上腹部和左季肋部用深部触诊法才能触到。左季肋部或上腹部触到囊性肿物,位置固定,表面光滑,无压痛,多为假性胰腺囊肿。急性胰腺炎时,上腹及左上腹部有明显压痛,而局部肌紧张较轻。第39页/共90页四、腹部包块第40页/共90页(一)正常腹部可触到的包块腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬乙状结肠
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