医学专题—急性肺栓塞诊治难点及对策(张剑锋)13410.ppt
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1、急性肺栓塞诊治难点急性肺栓塞诊治难点(ndi(ndi n)n)及对策及对策 acute pulmonary embollsin广西医科大学一附院西院急诊科 张剑锋第一页,共四十七页。基本基本(jbn)(jbn)情况情况uu肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症,发病率0.4%,致死率7-11%。1-2uu在美国,每年发病(f bng)(f bng)人数60万人次3,死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。uu在我国病例数呈稳步上升趋势,但漏诊率和误诊率较高。Am J Cardiol 2004;93:1197-1199.Am J Cardiol 2005;95:1525-1526.Prog Car
2、diovasc Dis 1975;17:259-270.第二页,共四十七页。为什么容易为什么容易(rngy)(rngy)漏诊、误诊漏诊、误诊?n n 症状体征无特异性4;n n临床医生意识(y sh)(y sh)性不强;n n 检查手段不简便。J Clin Pathol 1989;42:135-139.第三页,共四十七页。解决方案解决方案n n规范(gufn)(gufn)诊疗:2008年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南。n n提高临床意识;n n熟悉诊断与治疗程序。第四页,共四十七页。依据依据(yj)(yj)标准标准n n2000年欧洲心脏病协会(ESC)急性肺栓塞诊断和治疗指南;n n2001
3、年中华医学会呼吸分会(fn hu)(fn hu)急性肺栓塞诊断和治疗指南(草案);n n2008年欧洲心脏病协会(ESC)急性肺栓塞诊断和治疗指南。第五页,共四十七页。2008ESC指南指南(zh(zh nn)nn)新变化新变化(1)n nPE发病率较高,死亡率可达7-11%;n n疑似PE患者,先进行系统性评估。进一步检查手段(sh(sh udun)udun)包括D-二聚体,超声,CT成像和肺通气/灌注扫描(V/Q)等;n n对可疑静脉血栓患者,应对其PE可能性进行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。第六页,共四十七页。200
4、8ESC指南指南(zh(zh nn)nn)新变化新变化(2)n nD-二聚体阴性基本可排除(pich)(pich)PE,但阳性则不能肯定为PE;n n多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫描则需结合超声检查来排除。n n心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全,提示发生血流动力学异常风险显著增加;第七页,共四十七页。2008ESC指南指南(zh(zh nn)nn)新变化新变化(3)n n对PE死亡风险进行分层:伴有低血压或休克患者,属于高危(o wi)o wi),死亡率15%;n n右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标;n n对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。第八页,共四十七页。
5、主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容 定义定义流行病学流行病学危险因素危险因素(yn s)(yn s)危险分层危险分层临床表现临床表现辅助检查辅助检查概述概述(i sh)(i sh)诊断诊断 疑诊疑诊 确诊确诊 求诊求诊治疗治疗一般治疗一般治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 手术手术 第九页,共四十七页。定义定义(dngy)(dngy)uu肺栓塞(肺栓塞(Pulmonary embollsin)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。uu肺栓塞引起的肺出血或坏死称为(chn(chn wi)wi)肺梗肺梗死。死。(pulmonary infarction)。第十页
6、,共四十七页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu):我国:我国PE发病情发病情况况(1)n n北京协和医院n n1950-1982年:100例,平均(pngjn)(pngjn)3例/年;n n1983-1990年:25例,平均3.1例/年;n n1991-1997年:52例,平均8例/年;n n1998-2000年:62例,平均20.6例/年。第十一页,共四十七页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu):我国:我国PE发病情发病情况况(2)n n广西医科大学一附院n n2003-2010年 367例;n n2003-2004年 40例n
7、 n2005-2006年 76例;n n2007-2008年 108例;n n2009-2010年9月 143例。第十二页,共四十七页。危险危险(wixi(wixi n)n)因素因素n n原发性:抗凝血酶缺乏;先天性异常(ychng)(ychng)纤维蛋白原血症;纤维酶原缺乏;纤溶酶原不良血症n n继发性继发性:创伤创伤/骨折骨折;手术手术;肿瘤肿瘤(zh(zh ngli)ngli);妊娠和分娩妊娠和分娩;肥胖肥胖;真性红细胞增多症真性红细胞增多症第十三页,共四十七页。危险危险(wixi(wixi n)n)分层分层血流动力学休克(xik)、低血压右心功能不全超声心动图检查示右室扩大、运动减弱或
8、压力负荷过重;螺旋(luxun)CT检查示右室扩大;BNP或NT-proBNP 升高;心导管术示右室压力增大。心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性急性肺栓塞危险分层的主要指标European Heart Journal(2008)29,2276-2315 第十四页,共四十七页。根据急性肺栓塞早期死亡(swng)风险的危险分层注:当出现(chxin)低血压或休克时,一律为高危,不需评估右心功能及心脏损伤标志物第十五页,共四十七页。临床表现临床表现:症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征、检查、体征、检查n n症状:可从无症状到血流动力学不稳定(wndng)(wndng)乃至猝
9、死。n n三联征:胸痛三联征:胸痛 呼吸困难呼吸困难 咯血咯血第十六页,共四十七页。胸痛胸痛(xin(xin tn tn)uu胸痛(xin(xin tn tn)出现于90%PE病人;uu心绞痛性,胸膜性痛。Ann Intern Med 1998;129:997-1005.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.第十七页,共四十七页。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)最常见的症状,活动后明显。特征是呼吸浅而速,频率(pnl(pnl)40-50次/分,可伴紫绀Ann Intern Med 1998;129:997-1005.A
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