医学专题—神经外科医院感染23698.ppt
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1、神经外科医院感染抗菌药物应神经外科医院感染抗菌药物应用专家用专家(zhunji)共识(共识(2012)第一页,共六十九页。医院感染医院感染(gnrn)(hospital-acquired infection,HAI)是神经外科患者常见并发)是神经外科患者常见并发症,不仅影响患者的预后及转归,同时增加症,不仅影响患者的预后及转归,同时增加医疗费用,延长住院时间,给患者和社会带医疗费用,延长住院时间,给患者和社会带来巨大的经济负担。来巨大的经济负担。第二页,共六十九页。为规范神经外科患者医院感染的诊治工作,中华医学为规范神经外科患者医院感染的诊治工作,中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学
2、医师分会会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同发起该共识的撰写,组织了国内该共识的撰写,组织了国内34位相关领域专家学者,位相关领域专家学者,成立了成立了5位专家组成的共识编写位专家组成的共识编写(binxi)秘书组,对近年来秘书组,对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行整理分析,经诊断和治疗的最新文献进行整理分析,经2次共识制定次共识制定会及会及2轮函审,反复讨论,最终形成轮函审,反复讨论,最终形成神经外
3、科医院感神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识染抗菌药物应用专家共识,供临床医务人员参考。,供临床医务人员参考。第三页,共六十九页。神经外科医院神经外科医院(yyun)感染总论感染总论第四页,共六十九页。神经外科医院感染发生率与常见部位神经外科医院感染发生率与常见部位 我国神经外科医院感染患病率在我国神经外科医院感染患病率在6.37%9.6%,高于同期平均,高于同期平均(pngjn)医院感医院感染患病率的染患病率的3.23%。神经外科。神经外科ICU的医院的医院感染患病率更高,约为感染患病率更高,约为20%,这是因为,这是因为ICU患者病情更重,侵入性医疗操作更多,患者病情更重,侵入性医疗操作更
4、多,且且ICU病房较易发生耐药菌株流行,更易病房较易发生耐药菌株流行,更易发生感染。发生感染。第五页,共六十九页。神经外科医院神经外科医院(yyun)感染主要包括下呼吸感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的例神经外科住院患者的分析显示:呼吸道感染占神经外科医院感染分析显示:呼吸道感染占神经外科医院感染的的54%,泌尿道感染占,泌尿道感染占14.0%,手术部位感,手术部位感染为染为13.2%,血源性感染为,血源性感染为2.8%。第六页,共六十九页。神经外科常见(chn jin)病原菌神经
5、外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌革兰阳性菌和真菌(zhnjn),以前二者为主。,以前二者为主。第七页,共六十九页。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%80.3%,其中铜绿假单胞菌、大肠,其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见,其次埃希菌最常见,其次(qc)为肺炎克雷伯菌、为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等;鲍曼不动杆菌等;第八页,共六十九页。革兰阳性菌占神经外科医院感染革兰阳性菌占神经外科医院感染(gnrn)病原菌病原菌的的15.1%43.1%,主要是凝固酶阴性葡萄,主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金
6、黄色葡萄球菌。球菌以及金黄色葡萄球菌。第九页,共六十九页。医院医院(yyun)获得性肺炎的主要致病菌中,革兰获得性肺炎的主要致病菌中,革兰阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不阴性菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属最常见动杆菌属最常见,革兰阳性菌以金黄色葡萄革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最为常见。球菌最为常见。第十页,共六十九页。术后颅内感染术后颅内感染(gnrn)以革兰阳性菌多见,占颅以革兰阳性菌多见,占颅内感染内感染(gnrn)分离菌的比例可达分离菌的比例可达47.2%,革兰,革兰阴性菌约为阴性菌约为45.7%。脑脊液分离菌中最常见。脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不
7、动杆菌的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。和金黄色葡萄球菌等。第十一页,共六十九页。神经外科常见(chn jin)病原菌耐药现状革兰阳性菌中,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴革兰阳性菌中,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达性葡萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68%和和93.3%,对常用抗菌药物,对常用抗菌药物(yow)均高度耐药,均高度耐药,但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性。高度敏感性。第十二页,共六十九页。神经外科常见(chn jin)病原菌耐药现状革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生革兰阴性病原菌中肠杆菌
8、科细菌产生ESBL的比例可高达的比例可高达75%,大肠埃希菌、肺炎克雷,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多数三代、四代头孢菌素数三代、四代头孢菌素(tu bo jn s)均显示较高均显示较高的耐药率,对碳青霉烯类、头孢哌酮的耐药率,对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴舒巴坦、哌拉西林坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药他唑巴坦、阿米卡星等耐药率低。率低。第十三页,共六十九页。神经外科常见(chn jin)病原菌耐药现状铜绿铜绿(tngl)假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮假单胞菌对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴
9、坦、头孢他啶、他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低阿米卡星、环丙沙星的耐药率较低 第十四页,共六十九页。神经外科常见(chn jin)病原菌耐药现状鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物(yow)的耐药率均超过的耐药率均超过30%,仅对头孢哌酮,仅对头孢哌酮/舒巴舒巴坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药坦、米诺环素和替加环素等保持较低的耐药率。率。第十五页,共六十九页。感染(gnrn)危险因素侵入性操作是神经外科医院感染侵入性操作是神经外科医院感染(gnrn)的首的首要危险因素。侵入性操作造成机械性损伤,要危险因素。侵入性操作造成机械性损伤,破坏机
10、体正常的防御和屏障机制,使得医破坏机体正常的防御和屏障机制,使得医院感染院感染(gnrn)的风险增加。有报道神经外科的风险增加。有报道神经外科置管置管28天(导尿管、口插管、气切插管)天(导尿管、口插管、气切插管),医院感染发生率达,医院感染发生率达100%。第十六页,共六十九页。感染危险(wixin)因素意识障碍患者呼吸道保护性反射意识障碍患者呼吸道保护性反射(fnsh)减弱,减弱,且存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延且存在食道下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍,迟以及呼吸和吞咽协调障碍,另外意识障另外意识障碍患者常因颅内压增高发生呕吐,更增高误碍患者常因颅内压增高发生呕
11、吐,更增高误吸的风险,极易并发肺部感染。吸的风险,极易并发肺部感染。第十七页,共六十九页。感染危险(wixin)因素年龄与住院日也是医院感染的危险因素。老年龄与住院日也是医院感染的危险因素。老年患者免疫力低下,易发生医院感染。据报年患者免疫力低下,易发生医院感染。据报道重症监护病房道重症监护病房(bngfng)神经外科神经外科60岁以上老岁以上老人医院感染发生率为人医院感染发生率为30.3%,明显高于重症,明显高于重症监护病房平均医院感染发生率监护病房平均医院感染发生率19.1%。而随。而随着住院时间的延长,医院感染发生率明显增着住院时间的延长,医院感染发生率明显增加。另有研究显示,当住院时间
12、加。另有研究显示,当住院时间30天时,天时,医院感染发生率显著增加(医院感染发生率显著增加(P4小时),再次手术者,小时),再次手术者,NNIS(National Nosocomial.Infection Surveillance,国家医院感染,国家医院感染(gnrn)监测)监测)危险评分危险评分0分等。分等。第十九页,共六十九页。神经外科抗菌药物选择(xunz)依据1)有效)有效(yuxio);2)不良反应少;)不良反应少;3)给药方便;)给药方便;4)价格低。)价格低。第二十页,共六十九页。神经外科医院(yyun)感染治疗策略对出现感染症状或体征,临床诊断为医院感对出现感染症状或体征,临床
13、诊断为医院感染的患者,在送检病原学标本后,立即进行染的患者,在送检病原学标本后,立即进行(jnxng)抗感染经验治疗,针对不同感染部位选抗感染经验治疗,针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗效,参考细菌培养和药敏结果,决定是否调效,参考细菌培养和药敏结果,决定是否调整用药。整用药。第二十一页,共六十九页。神经外科手术神经外科手术(shush)部位感染(部位感染(SSI)第二十二页,共六十九页。神经外科手术部位神经外科手术部位(bwi)感染感染(SSI)定义:神经外科定义:神经外科SSI是指围手术期(个别是指围手术期(个别情况在围手术期以后
14、)发生在切口或手术情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官深部器官(qgun)或腔隙的感染(如切口感染、或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、脑膜炎)。手术后脑脓肿、脑膜炎)。手术后30天内发生的天内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后手术后1年内发生的感染,都属于年内发生的感染,都属于SSI。第二十三页,共六十九页。发病率 我国颅脑手术后颅内感染发生率为我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%,病死率高达病死率高达21%。与国外数据略有差异(北。与国外数据略有差异(北美发生率为美发生率为2.2%,在欧洲,在欧洲(u zhu)发生率则高发生率则高达
15、达5.7%)第二十四页,共六十九页。发病率神经外科手术按照神经外科手术按照(nzho)切口污染程度可分切口污染程度可分为为4类:类:1)感染手术:包括脑脓肿、硬脑)感染手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术,手术后感染发膜下脓肿、骨髓炎等手术,手术后感染发生率为生率为30%80%;2)污染手术:包括伴有开放性颅骨骨折、)污染手术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手的手术,感染发生率术,感染发生率10%25%;第二十五页,共六十九页。发病率3)清洁)清洁(qngji)污染手术:包括进入鼻旁窦或污染手术:包括进入鼻旁窦或乳突的手术,修
16、补颅骨骨折或无菌技术有明乳突的手术,修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者,感染发生率为显缺陷者,感染发生率为6.8%15%;4)清洁手术:为选择性非急症手术,手术)清洁手术:为选择性非急症手术,手术感染率为感染率为2.6%5%。第二十六页,共六十九页。神经外科SSI的诊断(zhndun)外科手术部位感染外科手术部位感染(gnrn)分为切口浅部组织感分为切口浅部组织感染染(gnrn)、切口深部组织感染、切口深部组织感染(gnrn)、器官、器官/腔隙腔隙感染。感染。第二十七页,共六十九页。神经外科SSI的诊断(zhndun)切口浅部组织感染指手术后切口浅部组织感染指手术后30天以内发生天以内发生的仅
17、累及切口皮肤或者皮下组织的感染,的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染,并符合下列条件之一:并符合下列条件之一:1.切口浅部组织有化脓性液体。切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。出病原体。3.具有感染的症状或者体征,包括具有感染的症状或者体征,包括(boku)局局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。第二十八页,共六十九页。神经外科SSI的诊断(zhndun)切口深部组织感染指无植入物者手术后切口深部组织感染指无植入物者手术后30天以内、天以内、有植入物者手术后有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软
18、组织年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染,并符合下列条件之一:(如筋膜和肌层)的感染,并符合下列条件之一:1.从切口深部引流或穿刺出脓液,但脓液不是来自器从切口深部引流或穿刺出脓液,但脓液不是来自器官官/腔隙部分。腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时,患者具有感染的症状或者体征,包括局部发热,同时,患者具有感染的症状或者体征,包括局部发热,肿胀及疼痛肿胀及疼痛(tngtng)。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查,发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
19、查,发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。第二十九页,共六十九页。神经外科SSI的诊断(zhndun)器官器官/腔隙感染指无植入物者手术后腔隙感染指无植入物者手术后30天以内、有植天以内、有植入物者手术后入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染,并符合下列条件之一:官或者腔隙)的感染,并符合下列条件之一:1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。病菌。3.经直接经直接(zhji)检查、再次手术、病理学或者影像学检
20、检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。的证据。第三十页,共六十九页。神经外科SSI危险(wixin)因素神经外科神经外科SSI危险因素包括:脑脊液鼻漏、危险因素包括:脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏;术后切口外引流;手术放置耳漏及切口漏;术后切口外引流;手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等);手术切口污染;手术持续时间电极板等);手术切口污染;手术持续时间长(长(4小时);再次手术者;伴有其他部小时);再次手术者;伴有其他部位位(bwi)感染(
21、呼吸道、泌尿道等感染)。感染(呼吸道、泌尿道等感染)。第三十一页,共六十九页。神经外科SSI常见(chn jin)病原菌分布及药敏状况神经外科神经外科SSI中,颅内感染的病原菌以革兰中,颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主,以葡萄球菌阳性菌为主,以葡萄球菌(p to qi jn)属最为常属最为常见见。第三十二页,共六十九页。神经外科SSI常见病原菌分布(fnb)及药敏状况2008年年Mohnarin监测数据显示,外科患者监测数据显示,外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌菌(p to qi jn)(28%),金黄色葡萄球菌),金黄色葡萄球菌(21.5
22、%),不动杆菌属(),不动杆菌属(14%),肺炎克),肺炎克雷伯菌(雷伯菌(5.6%),大肠埃希菌(),大肠埃希菌(5.6%),),铜绿假单胞菌(铜绿假单胞菌(4.7%)。)。第三十三页,共六十九页。神经外科SSI常见(chn jin)病原菌分布及药敏状况2005-2007中国中国CHINET耐药监测数据显示耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为:凝固酶阴性葡的脑脊液常见分离菌依次为:凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌(p to qi jn)(42.5%),不动杆菌属),不动杆菌属(11.9%),肠球菌属(),肠球菌属(8.7%),铜绿假),铜绿假单胞菌(单胞菌(6.1%),金黄色葡萄球菌),金黄色葡
23、萄球菌(6.0%),大肠埃希菌(),大肠埃希菌(5.3%),肺炎克),肺炎克雷伯菌(雷伯菌(5.1%)第三十四页,共六十九页。细菌耐药率凝血酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺耐药率0%,对替考拉宁耐药率0.5%30。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)对利奈唑胺耐药率0%,对万古霉素耐药率0%,对替考拉宁耐药率0.4-0.7%18,30。金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺耐药率为0%,对替考拉宁耐药率0.4-1.5%30,31。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药率为0%18,30,31。肺炎链球菌对利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺的耐药
24、率0%30,31。粪肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁耐药率0%,对万古霉素耐药率0-1.9%18,30,31。屎肠球菌对利奈唑胺、替考拉宁耐药率0%,对万古霉素耐药率2.9-4.3%18,30,31。不动杆菌 对头孢哌酮舒巴坦耐药率12-14.8%,对亚胺培南耐药率24.1-26.9%,对美罗培南耐药率29.3%,对头孢吡肟耐药率59.5-59.7%,对阿米卡星耐药率耐药率55.7-68.8%。18,30,31其中鲍曼不动杆菌对多粘菌素耐药率0%,对米诺环素耐药率24.0%,对头孢哌酮/舒巴坦耐药率25.7%,对亚胺培南耐药率56.4%,对阿米卡星耐药率57.6%,对美罗培南耐药率60%,对头孢吡肟
25、耐药率74.3%31。大肠埃希菌对亚胺培南耐药率0-2.9%,对美罗培南耐药率0-4.9%,对头孢哌酮/舒巴坦耐药率2.1-6%,对阿米卡星耐药率6-20.6%,对哌拉西林/他唑巴坦耐药率2-10.4%18,30,31。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率20-31.5%,对亚胺培南耐药率22.2-33.9%,对美罗培南耐药率25.9-27.3%,对环丙沙星耐药率26.3-29.1%,对阿米卡星、头孢吡肟耐药率28.1-35%,对头孢他啶耐药率25-36.8%18,30,31。第三十五页,共六十九页。神经外科SSI抗菌治疗(zhlio)选择抗菌药物治疗神经外科选择抗菌药物治疗神经外科SSI 感
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