B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗培训课件.ppt
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。病理诊断初次诊断推荐切除或部分切取活检有足够的组织满足病理诊断的需要初次诊断不宜单纯依靠细针穿刺(FNA),但是 对确定是否复发可以有助于鉴别淋巴结转移癌 便于提供新鲜组织进行流式细胞学和FISH检测推荐进行多点粗针活检 NCCN Practice Guidelines in Oncology.v.2.2006.病理诊断初次诊断推荐切除或部分切取活检文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。淋巴瘤染色体及基因变化FL t(14,18)bcl-2/IgHMCL t(11,14)cyc
2、lin-D1 ALCL t(2,5)ALK淋巴瘤染色体及基因变化FL t(14,1文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。20082008年年WHOWHO分类修订分类修订-DLBCL-DLBCL弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤(细胞淋巴瘤(DLBCLDLBCL),非特指性),非特指性富于富于T T细胞细胞/组织细胞大组织细胞大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发性中枢神经系统(原发性中枢神经系统(CNSCNS)DLBCLDLBCL原发性皮肤原发性皮肤DLBCLDLBCL(“腿型腿型”)老年人老年人EBVEBV阳性阳性DLBCLDLBCLDLBCLDLBCL伴慢性
3、炎症伴慢性炎症 淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病 原发性纵隔(胸腺)大原发性纵隔(胸腺)大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 血管内大血管内大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALKALK阳性大阳性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 起自起自HHV8HHV8相关多中心性相关多中心性CastlemanCastleman病的大病的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 2008年WHO分类修订-DLBCL弥漫性大B细胞淋巴瘤(D文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。灰区淋巴瘤灰区淋巴瘤B B细胞淋巴瘤,不能分类,具有
4、细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCLDLBCL和和BurkittBurkitt淋淋巴瘤中间特点巴瘤中间特点 B B细胞淋巴瘤,不能分类,具有细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCLDLBCL和经典型霍和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点奇金淋巴瘤中间特点灰区淋巴瘤B细胞淋巴瘤,不能分类,具有DLBCL和Burki文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。介于Burkitt和DLBCL之间不能分类的B细胞淋巴瘤部分老年性病例很难区分Burkitt或DLBCL是暂时的类型不是独立的疾病形态学处于二者之间的中间状态Ki-6795%,CD10+,Bcl-6+,Bcl-2-Myc
5、易位中大细胞混合存在,核增殖指数很高WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤”不应轻易做出这种诊断,多归为DLBCL介于Burkitt和DLBCL之间不能分类的B细胞淋巴瘤部文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤指纵隔大B和结节硬化型HL二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遗传学特征B细胞表面抗原丢失细胞因子JAK-STAT通路活化表达CD30和TRAF1NFB活化Tyrosin通路异常活化这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤”介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤
6、指纵隔大B文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。2008WHO2008WHO分类分类根据基因表达谱进行分子水平分型根据基因表达谱进行分子水平分型GCB/non-GCBGCB/non-GCB免疫组化分型免疫组化分型CD10CD10、bcl-6bcl-6、MUM-1MUM-12008WHO分类根据基因表达谱进行分子水平分型文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。DLBCLDLBCL的基因分型的基因分型 Rosenwald A,et al.N Engl J Med.2002Germinal-centerB-celllike
7、Type 3ActivatedB-celllikeGCB型型ABC型型OS比较比较5-year OSGCBnon-GCB76%34%DLBCL的基因分型 Rose文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年Gela LNH98-5Gela LNH98-5研究研究年轻低危年轻低危 MInTMInT研究研究 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI95%年轻低危年轻低危DSHNHL 09/2000风险调整的策略IPI=0包块病变文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有
8、不当之处,请联系网站或本人删除。CHOPCHOPCHOPCHOPCHOPCHOPRRRRRRCHOPRCHOPCHOPRRRR预后非常好的亚组预后非常好的亚组aaIPI=0,aaIPI=0,无大包块无大包块FLYER(6-6/6-4)研究设计研究设计CHOPRRStage I/IIaaIPI=0无包块无包块18-60岁岁d 1d 64d 106方案:方案:6R6RCHOP21 VS 6RCHOP21 VS 6R4CHOP144CHOP14CCCCCCRRRRRRCRCCRRRR预后非常好的亚组aa文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。DSHNHL 09/
9、2000目前风险调整的策略目前风险调整的策略年轻高危年轻高危IPI=0无包块无包块老年老年包块性病变包块性病变and/or IPI=1OS 90%EFS75%年轻高危年轻高危老年老年年轻低危年轻低危 MInT后后DSHNHL 09/2000目前风险调整的策略IPI=0包块文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。CHOP21CHOP21CHOP21CHOP21CHOP21CHOP21RRRRRRCHOP14RRRR随机化随机化CHOP14CHOP14CHOP14CHOP14CHOP14RRd 1d 105d 1d 75+/-放疗放疗 Bulk/EUNFOLD
10、ER(21/14)研究设计研究设计+/-放疗放疗 Bulk/EIPI=1和和/或或“大包块大包块”的治疗的治疗6R6RCHOP21CHOP21VS 6RVS 6RCHOP14CHOP14CCCCCCRRRRRRCRRRR随机化CCCCCRRd 1文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的分层治疗细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年8RCHOP218RCHOP21年轻低危年轻低危 6RCHOP21 6RCHOP21 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI N:97%,IIIIV 9
11、6%,ECOG 1:35%疗效3y EFS3y PFS3y OS71%76%83.8%56.7%64.6%75.3%安全性显著常见粘膜炎,腹泻,感染。治疗相关死亡率1/91 (1.1%)5/94 (5.3%)p=0.211p=0.05p=0.142p=0.119Schmitz et al.Blood 2009 114:Abstract 404.研究结果:已入组 346例;216例可分析.中位年龄 7文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。研究结论8 x CHOEP-14+6 x R 治疗初治年轻高危侵袭性B-NHL效果很好.3年 EFS 和 OS 是至今报
12、告中最好的。MegaCHOEP+6 x R 不优于传统方案EFS 显著更差.毒性较大R联合传统化疗一线治疗高危侵袭性B-NHL即可,不需用HDT/ASC。Because of higher toxicity and inferior survival the MegaCHOEP arm was discontinued.HDT/ASCT has no role to play as part of first-line therapy for patients with high-risk aggressive B cell lymphoma if rituximab is combined
13、with aggressive conventional chemotherapy.研究结论8 x CHOEP-14+6 x R 治疗初治文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的分层治疗细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年8RCHOP218RCHOP21年轻低危年轻低危 6RCHOP21 6RCHOP21 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI260 岁 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。美罗华美罗华 375mg/m375mg/m2
14、2 i.v.day 1 i.v.day 1环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m750mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1长春新碱长春新碱 1.4mg/m1.4mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1阿霉素阿霉素 50mg/m50mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1强的松强的松 40mg/m40mg/m2 2 p.o.days 15 p.o.days 15 随随机机C CHOP-21HOP-21 x x 8 8 周期周期(每每3 3 周周)美罗华美罗华 +CHOP-21CHOP-21 x x 8 8周期周期 (在在CHOPCHOP疗程的第一天使用疗程
15、的第一天使用)l侵袭性侵袭性 NHL NHL (85%85%为为DLBCL)DLBCL)l IIIV IIIV期期l60-8060-80 岁岁l未未接受过治疗接受过治疗Coiffier et al.N Engl J Med.2002;346:235 Feugier et al.JCO 2005 Vol.23;1-10 欧洲成年淋巴瘤研究组欧洲成年淋巴瘤研究组-GELA-GELA发起了发起了LNH98-5LNH98-5研究研究,用以探索免疫化疗一线治疗老年用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCLDLBCL患者的有效与安全性患者的有效与安全性CHOPCHOP 美罗华治疗初治老年美罗华治疗初治老年DL
16、BCL DLBCL(LNH98-5(LNH98-5研究研究):试验设计试验设计美罗华 375mg/m2 i.v.day 1随CHOP-2文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。GELA LNH-98.5GELA LNH-98.5研究:美罗华研究:美罗华+CHOP+CHOP治疗治疗1010年年EFSEFS继续获得改善继续获得改善R-CHOP 与与CHOP相比,相比,10年年EFS提高了提高了79%Coiffier B,et al.2009 ASH Poster.76%76%60%60%53%53%35%35%47%47%29%29%42%42%25%25%G
17、ELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOP治疗10年文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。GELA LNH-98.5GELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOPCHOP治疗1010年OS继续获得改善Coiffier B,et al.2009 ASH Poster.R-CHOP R-CHOP 与与CHOP相比,相比,10年年OS提高提高了了55%83%83%68%68%62%62%51%51%58%58%45%45%53%53%35%35%GELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOP治疗10年文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之
18、处,请联系网站或本人删除。GELA LNH-98.5GELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOPCHOP治疗获得CRCR的患者1010年DFSDFSCoiffier B,et al.2009 ASH Poster.R-CHOP 与与CHOP相比,获得相比,获得CR的患者的患者10年年DFS提高了提高了49%GELA LNH-98.5研究:美罗华+CHOP治疗获得C文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。CHOPCHOP美罗华治疗初治老年DLBCL(LNH98-5DLBCL(LNH98-5研究):评估(1010年随访)R-CHOP R-CHOP(%)(%
19、)CHOP CHOP(%)(%)p valuep value1010年年EFSEFS343419190.00010.00011010年年OSOS43.543.528280.00010.00011010年年DFSDFS646443430.00010.0001Coiffier B,et al.J Clin Oncol.2007;25:18S(8009)CHOP美罗华治疗初治老年DLBCL(LNH98-5研究)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。12221222位位61-8061-80岁的老年岁的老年DLBCLDLBCL患者患者6 x CHOP-146 x
20、CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)8 x CHOP-148 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)6 x CHOP-146 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)+8 x 美罗华美罗华8 x CHOP-148 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)+8 x 8 x 美罗华美罗华DSHNHL 09-19-00RICOVER 60RICOVER 60研究研究(DSHNHL1999-1)(DSHNHL1999-1)研究设计研究设计美罗华给药时间美罗华给药时间:1,15,29,43,57,71,85,991222位6 x CHOP-148 x CHOP-146 x文档仅
21、供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。Pfreundschuh M,et al.Blood 2006;Abstract205RICOVER 60RICOVER 60研究研究(DSHNHL1999-1)(DSHNHL1999-1)缓解率缓解率6x CHOP-14n=3078x CHOP-14n=3056x CHOP-14+8Rn=3068x CHOP-14+8Rn=304CR/CRu68.1%71.8%77.8%75.7%PR6.5%4.3%3.6%2.6%疾病稳定0.7%0.7%-1.3%疾病进展8.1%9.5%6.5%6.3%死亡8.1%8.2%5.6%8.
22、2%未知7.8%4.6%4.9%4.3%CR/CRu 后需要治疗0.7%1.0%1.6%1.6%Pfreundschuh M,et al.Blood 2文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。无进展生存无进展生存Pfreundschuh et al.,Lancet Oncol.2008 Feb;9(2)105-16Pfreundschuh et al.,Lancet Oncol.2008 Feb;9(2)105-160102030405060708000.10.20.30.40.50.60.70.80.911:6 x CHOP 14(n=307)2:8 x
23、 CHOP 14(n=305)3:8 x R-6 x CHOP 14(n=306)4:8 x R-8 x CHOP 14(n=304)1,2:p=0.6161,3:p60 岁岁60 岁岁R-CHOP或姑息或姑息80岁岁 伴并发疾病伴并发疾病DLBCL 一线治疗路径IPI=06 x 低风险8 R+68高风险试验性密文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。R-化疗化疗试验性治疗试验性治疗HDT 自体移植自体移植65 岁岁CR/PRSD/PD65 岁岁试验性治疗试验性治疗姑息治疗姑息治疗不适合不适合顽固性和首次复发路径R-化疗试验性治疗HDT 自体移植65 岁C
24、R/PRSD文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。FL分级问题的讨论分级是FL唯一的病理学预测指标多数FL-III级采用R-CHOP治疗,类似DLBCLFL-IIIb级更接近DLBCL(二者预后无显著性差异)FL-IIIb很少见(占FL-III级的25%)尚无足够理由将FL-IIIb和其它级别FL分开,或与DLBCL放在一起,或取消分级。FL-I-II级:中心母细胞很少(低级别)FL-III级:中心母细胞15/HPFFL-IIIa级:还能见到中心细胞FL-IIIb级:中心母细胞成片不再称为“FL-III级伴弥漫区域”应另外诊断DLBCLFL分级问题的讨论
25、分级是FL唯一的病理学预测指标文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。FL治疗原则/期RT 30-36Gy(受累野和扩大野)化疗RT观察 IIx、期无治疗指征观察等待有治疗指征局部放疗(减轻局部症状)或一线治疗或临床试验2008 NCCN 治疗指征入选临床试验有B症状自身免疫性血细胞减少危及重要脏器功能大肿块至少6个月肿瘤持续进展患者希望治疗FL治疗原则/期2008 NCCN 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。FL的放疗I-II期FL占2233%扩大野或受累野照射剂量 3040 Gy10年DFS 3373%10年
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