院前急救病历书写要求规范.docx
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1、院前急救病历书写要求规范一、院前病历院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊 断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳分析 整理形成医疗活动记录的行为。二、基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、 符号、图表等资料的记录。第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过 问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获 得的有关资料,并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且 重点突出。第四条院前急救病历一式两份,书写应当使用蓝色、黑色钢笔或 圆珠笔书写
2、。第五条院前急救病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清 晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用 双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签 名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。现场(首次病历后、转运(院)途中)病情有变化者应记载在病历 续页上。现场救治及转运途中患者突发呼吸心跳停止,要求标明呼吸心 跳停止时间,以此时间分界,按序写明救治措施。并有完整的医护签名 及完成日期时间。院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写
3、内容及要 求执行。四、其他院前医疗文书书写第十八条院前告知书使之急救医生在急救现场或转送途中根据检 查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面记录,内容包括病 危通知、拟进行的特殊检查治疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送 往的医院、患者意愿、患者或委托人签字、告知人签字、告知日期和时 间。第十九条院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施的特殊 检查、治疗前,经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况,并由 患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的 名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊 检查、治疗的含义依照医疗机构管理条例实施细则(1994
4、年8月29 日卫生部令第35号第88条)有关规定执行。第二十条院前院内交接记录(记载在病历续页上)由院前急救医 生在转达病人到达接诊医院后书写,是对患者院前急救阶段病情、诊疗 情况进行简要总结的记录。院前院内交接记录包括交接病人日期时间、 病人一般情况、病情判断、主要病史、生命体征及(现场检查中的阳性体 征)和重要的阴性体征、心电图、心电监护、血糖监测等辅助检查情况及 初步印象(危重者床边交接)、主要救治措施摘要、送达时间、送达医院、 交接双方医务人员签字、完成记录时间等。时间记录应当具体到分钟。附件:北京市院前急救病历书写要求为加强本市院前医疗急救医学文书书写的科学化、规范化管理,促 进院前
5、医疗急救事业的正规化、标准化建设,依据卫生部病历书写基 本规范,结合本市院前急救工作实际,特制订本规范。一、基本规范(一)院前医疗急救医学文书包括院前急救病历、院前急救病情知情 告知书、院前急救处方和死亡医学证明书。(二)院前医疗急救医学文书书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。(三)院前医疗急救医学文书书写应规范使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。二、院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。(二)病历书写应当使用中文,疾病诊断名称依照国际疾病分类 (ICDTO)书写,译名以英汉医学词汇(人
6、民卫生出版社出版)为 准,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写 外文原名。简化字按国务院公布的简化字总表的规定书写,不用自 造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。(三)病历书写应当使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。无错别字、自造字。(四)病历中任何内容不允许有涂改,包括采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上, 并需修改人签字,同时注明修改时间(年、月、日)。每份院前急救病历 中不得出现一处以上错误标识。病历书写中,若出现原则性错误或关键 性错误,医生必须立即重新书写(病历中已有患者、委
7、托人签字的除外)。(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时 方法记录,不可使用Am、Pm记录方法。(六)病历应当按照规定的内容书写,并由经治医生签署正楷全名。 实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历,应当由各急救分 中心(站)执业医师审阅并签字。(七)属于下述情况之一者,必须书写抢救病历:1 .院前急救中使用药物治疗(包括:口服、皮下、肌肉、静脉、心 内等方式给药)时。2 .院前行心肺复苏抢救时。3 .严重创伤(包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血), 现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。4 .院前为产妇接生时。5 .以下危重患者转院时:急性心肌梗死、应用
8、呼吸机的患者、生命 体征不平稳,需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸 氧时、非正常死亡者未予现场救治时。三、院前急救病情知情告知书书写规范(一)如遇以下情况需填写北京市院前急救病情知情告知书:1 .生命体征不稳定,需使用药物控制的患者;2 .应用呼吸机的患者;3 .院前行心肺复苏术后患者;4 .休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、 大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者;6 .严重创伤(多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤)、严重烧伤 致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患 者;7 .在转运中可能出现危险的其他情形。(二)患者姓名、性别、年
9、龄、派车序号如实填写,告知时间按年、 月、日、时、分逐项填写完整。(三)医生在相应的告知项目上,用划方式在阿拉伯数字上 选择,根据实际情况,告知内容单选或多选。属于表中第6项以外的 其他告知情况时,医生应在“7、其他:”的“7”上划“ 选择,然 后在“其他:”后用文字书写所告知的内容。(四)属于第2项告知情况时,医生要填写“遵循就近就能力原则送 往医院”的名称。属于第6项告知情况时,医生要填写自费药品的名称 或自费医用材料的名称。(五)患者(委托人)签字时,必须让其注明“我知晓并坚持第X项” 的项目数字选择,然后在“患者(委托人)签字:”处签字。非患者本 人签字的,还需注明签字人与患者的关系。
10、患者(委托人)拒绝签字时, 医生应在签字处用文字加以说明。(六)谈话医生要签署正楷全名。四、院前急救处方书写规范(一)处方应当使用黑色签字笔书写,项目应清晰、完整,并与病历 记载相一致。(二)处方字迹应当清楚,不得涂改(包括刮、粘、描、涂等)。若有 修改,必须在修改处签名及注明修改日期。每张处方只能修改一处,超 过一处须重新开具。麻醉精神药品专用处方不得修改。(三)麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方(淡红色), 第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方(白色),其余使用急 诊专用处方(淡黄色)。(四)病历号一栏中填写派车序号。(五)费别是指患者的付款方式类别,医保指医疗保险,公疗
11、指公费 医疗,其他包括自费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。处 方上必须单选一种费别,并在其上用划方式进行标记。(六)开具处方日期必须与实际应用时间一致。(七)年龄必须写实足年龄,不可写“成”。(八)麻醉药品专用处方需填写身份证号码。现场不能提供身份证号 码时,需注明原因。(九)药品名称应当使用规范的中文通用名称书写,没有中文名称 的可以使用规范的英文名称书写;医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。(十)书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品 用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等含糊不清字句,药品剂量与数量一律使用阿拉伯数
12、 字书写。(十一)药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊 情况需超剂量使用时,应在该药用量后注明原因并再次签名。(十二)在麻醉药品专用处方上,若使用小于药品最小包装剂量时, 剩余药品必须当场在两人监督下销毁,并在处方上注明,且两人签全名。(十三)每张处方必须注明临床诊断,而且诊断与用药要相符合。(十四)开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。(十五)处方实行医师签名、签章制度,签章统一盖在处方上“医师:” 左侧,“医师:”右侧进行医师签名(可签草书)。医师签章丢失时,处 方必须使用正楷签名。医师签章不得单独使用。(十六)医师开具处方必须本人亲自签名、盖章,不准他人代签名代 盖章
13、。不准事先在空白处方上签名、盖章后交他人代开处方。(十七)经注册的助理执业医师医生开具的处方,需由所在科室、分 站的执业医师审核签名后有效。(十八)未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师不得开具麻 醉药品和第一类精神药品。五、死亡医学证明书填写要求(一)具有北京市户口的本市居民死亡填写北京市居民死亡医学证 明书;无本市户口的外地来京人口死亡一律填写北京市外来人口死亡 医学证明书,包括:外省市、港澳台、外籍人员。(二)需持户口本及身份证办理北京市居民死亡医学证明书,不可 单凭身份证办理。军人凭军官证、士兵证办理。外籍人员凭护照办理。(三)户口丢失或集体户口的,由户籍所属派出所出具户籍证明并加
14、 盖公章。(四)死亡医学证明书要求用黑色签字笔书写,字迹要清晰,不可缺 项、漏项,不得涂改。(五)属于直辖市(北京、上海、天津和重庆)的,眉栏上按“市、 区(县)、街道(乡)”依次填写。属于直辖市以外的,眉栏上按“省、 市、区(县)、街道(乡)”依次填写。严格按照户口本第一页(盖有红 章页)填写。(六)选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种,并在该阿 拉伯数字上划”,不可划“0” ,只可选一种。(七)死者已退休,需在“主要职业及工种” 一栏中填写死者退休前 的职业,但不可填报职务。凡军人死亡的,需在“主要职业及工种” 一 栏中填写“军人”。(八)死者生前没有工作单位的,需在“生前工作单位
15、” 一栏中填写 “无”。死者为学生的,需在“生前工作单位” 一栏中填写具体学校名 称及班级。身份证号如实填写。军人填写军官号、士兵号,外籍人员填 写护照号,并需注明。(九)户口地址必须按户口本上登记的住址(第一页上)填写至门牌 号码。现住地址若与户口地址不同,现住地址必须注明区、县,并填写 至门牌号码。(十)实足年龄:计算方法死亡时已过当年生日:年龄=死亡日期一出生日期死亡时未过当年生日:年龄=死亡日期一出生日期一 1(十一)凡死于公共场所、单位等自家以外的,“死亡地点” 一律选 择“4.外省及其他”,并在调查记录页说明死亡的地点即可,如:“患 者死于朋友家”或“患者死于工作单位”或“患者死于
16、居住小区内”或 “患者死于上班路上”或“患者晨练死于中山公园内”等。(十二)死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在(a)栏中疾病 的最高级别诊断医疗单位。凡死者生前未就诊,由我中心推断的疾病, 按中心级别标准填写,即选“1.省级(市)医院”。(十三)死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在(a)栏中疾病 的最高级别诊断依据。如:尿毒症,根据临床表现、化验、B超等确诊, 应选“4.临床+理化”。(十四)“住院号” 一栏不填写。(十五)原则上由救治医生填写,如代他人填写,则在“医师签字” 后注明“X X代X X填”。(十六)填报日期为出具证明书日期,一般为死亡当日或随后几日, 如间隔时间过长需附
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