病案管理办法.docx
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1、病案管理办法病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。凡住院 病案,无论住院时间长短,均按住院病案管理。原则上永久 保存,不得任意取消和销毁。住院患者应有完整病历,患者 出院(含死亡)时,病房的医护人员应按病历书写规范 规定格式,按时限要求书写住院病历内容,患者出院时经主 治医师、副主任医师或主任医师检查签阅后,在规定的时间 内交病案室回收归档,并进行登记签收。不按时归档病历或 发生病案遗失按有关规定处理。第一章病案回收、每日出院患者病历由各科负责的护士整理后,按出院登记保证病历完整,并填写交接本。二、出院病案的收集要依据病房出院患者报表的登记情 况进行收集,应在患者出院3日内将所有出院病历全
2、部收回。三、由于某种原因医师未能及时完成病案记录,导致病 案不能全部收回,对未能按时收回的病案应有记录,并注意 再次收回。I、主管医师注意收取滞后的检验报告单,如病理报告等在出院7日内取回报告,记录在病程中并将报告单送回病 案室粘贴到病历报告,保证病历资料的完整性。五、科室未归档的病历,病案室应进行催促、分析、追 踪,保障回归率。三、医院可以为申请人复印的病历资料包括:住院病历 中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、 麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查
3、资料。U!I、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴 定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、 查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料 后,医院可以根据需要提供患者部分或全部病历。(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗 事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。(二)经办人本人有效身份证明。(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、 司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅 或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者 本人或者其代理人
4、同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提 供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意 的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。五、病案管理员受理复印病历资料申请后,审核申请人证明材料是否齐全,证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再 次申请;申请人证明材料携带齐全,病案管理员核实病历的去 向,由指定专人在第一时间通知病历保管病区将病历送到病 案室复印,复印人员在申请人在场的情况下复印;复印的病 历资料经申请人和病历复印人员确认无误后,加盖我院复印 专用章。六、住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申 请人确实急需病历资料的,申请人应向其病历保管病区主管 医师提出复印需求,由所在病区
5、通知病案管理员后,申请人 携带相关证明材料到病案室办理。如病历尚未完成,按照病 历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,可以 对已完成病历先行复印,在医务人员按照规定完成病历后, 再对新完成部分进行复印。七、因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当天 无法取件的,医院可为其提供邮寄服务;申请人需向其主管 医师提出复印需求,主管医师确保患者出院后3个工作日内 将病历完整归档到病案室;申请人应向病案管理员提交书面 申请并预缴复印费用,我院7个工作日内完成复印加盖公章 后,由病案室负责邮寄发件。八、收费问题:医院复印病历资料,按照*省发改委、 *省卫计委收费20xx 1205号文件规定及医院物价
6、办核定 收费标准进行收费,50页以内(含50页)10元/份,50页以 上20元/份。申请人医院现场取件者,复印费用在门诊收费 处缴交。九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果 由申请人承担法律责任。第九章病案借阅归还 一、病案室严格执行院内病案借阅制度,未经病案室许可不得从病案室拿走病案。二、为保证医疗、教学、科研资料,病案除本院使用外, 一律不外借,有特殊情况,如法院、公安部门等须借用时, 一定要持单位介绍信,并经医务部同意后才能转抄复印有关 内容。新出院或死亡患者的病历需经病案室整理入库后,经 医务部批准方可借用。三、借阅病案要办理借阅手续,阅后借阅人在7日内归 还病案,特殊情况如
7、可延长至半个月。I、查阅、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案,不得涂改、转借、拆散和丢失,否则追究当事者责任。五、除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他单位 及个人一般不予外借。必要时须持有单位介绍信及有关证件 经医务部批准后,可摘录病史。六、已上架的病案在借出时,病案室填写好病案借阅本, 归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案,确保无 误后归档,归还时应及时登记签名。七、本院非临床医护人员及外院医师不得借阅病历。八、患者出院后,病区收到的各种化验报告,由主管医师及时送至病案室放置病案中。九、凡医护人员调离我院,人力资源部应通知病案室,以便及时办理病历归还手续。十、本院医护人员到病案室查
8、阅病历,须经病案室工作人员同意。六、病区应做好核对和签收工作,对资料不齐全的病历, 病案室不予回收。第二章病案归档上架 一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。二、病案归档工作要认真细致,保证病案号的准确性, 病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对,对破损的病 案进行修补,核对正确后上架入库。三、上架时要认真细致,思想集中,看准号码,坚持核对制。病历上架时要认真核对上架前后病历的病案号,实行尾核对制,防止病历错位归档(病案号印迹较淡,发生辨 认错误;视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差;病历较薄, 出现夹带)。四、保持病案排放整齐,保持松紧适度,防止病案破损,提高工作效率。五、严格
9、执行病案的借阅登记制度,每月催还外借病案。 归还的病案要勤于上架,以便于病案的查找和供应。第三章病案保存 一、门(急)诊病历必须有连续的页码,由患者自行保管。急诊留观期间,急诊留观病历由急诊科负责保管。二、患者住院期间,其住院病历由所在科室负责整理、 统一保管。科室应将收到的住院患者的检查报告等结果归入 住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管,年限 不少于30年。三、住院病历按住院号进行保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。I、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、住院处(医保办)和病案室的流通过 六、住院病历、急诊留
10、观病历因医疗活动或复印、复制程中,程中,应严格签收制度等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。病历借阅:1 .除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务部相关人 员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。2 .本院医务人员一次借阅不得超过10份;合同医生、进 修生须经上级医生同意后方可借阅,一次不得超过2份。借 阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过5天。3 .借阅者须持正式印章前往病案室借阅,不得他人代借、 转借。4 .公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复 制病历资料的,由公安、司法机关向医务部出具采集证明的 法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助 办理。
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