育龄妇女健康与生育调查.docx
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1、育龄妇女健康与生育调查1、调查地区: 【下拉题】 1020 北京西城区 1050 北京朝阳区 3201 江苏南京 3202 江苏无锡 3301 浙江杭州 3302 浙江宁波 5101 四川成都 5106 四川德阳2、现场调查编号 【填空题】_(请填写3-3的数字)3、调查对象是否签署知情同意书 【单选题】 是 否4、知情同意书签署日期 【多项填空】日期_5、问卷调查日期 【多项填空】日期_6、调查日期是否和知情同意书签署日期相同 【单选题】 是 否7、请输入问卷调查日期 【多项填空】 (选填)日期_分割线一、一般情况8、姓名 【填空题】_(请填写1-5的中文)9、出生日期 【多项填空】日期_1
2、0、您的最高教育水平为 【多选题】 小学及以下 初中 高中 大学/大专以上分割线11、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有高血压? 【单选题】 是 否12、首次被诊断为高血压的年份 【多项填空】 (选填)日期_13、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有冠心病? 【单选题】 是 否14、首次被诊断为冠心病的年份 【填空题】_15、您是否曾被乡/县级以上医院医生诊断患有2型糖尿病? 【单选题】 是 否16、首次被诊断为2型糖尿病的年份 【填空题】_17、目前是否在接受治疗 【矩阵单选题】 (选填)是否高血压 冠心病 2型糖尿病 分割线18、体格指标情况?(最近一次测量) 【多项填空】身高:_米
3、_体重:_公斤_体质指数:_(公斤/米2)_分割线19、请根据怀孕次数填写妊娠终止年龄 【矩阵填空题】妊娠终止年龄1 2 3 4 5 20、第一次妊娠结果 【单选题】 活产 流产(4个月) 引产(=4个月) 死产 死胎21、第一胎孩子现在结果 【单选题】 (选填) 健康 不健康 已亡22、第二次妊娠结果 【单选题】 (选填) 活产 流产(4个月) 引产(=4个月) 死产 死胎23、第二胎孩子现在结果 【单选题】 (选填) 健康 不健康 已亡24、第三次妊娠结果 【单选题】 (选填) 活产 流产(4个月) 引产(=4个月) 死产 死胎25、第三胎孩子现在结果 【单选题】 (选填) 健康 不健康 已亡26、第四次妊娠结果 【单选题】 (选填) 活产 流产(4个月) 引产(=4个月) 死产 死胎27、第四胎孩子现在结果 【单选题】 (选填) 健康 不健康 已亡28、第五次妊娠结果 【单选题】 (选填) 活产 流产(4个月) 引产(=4个月) 死产 死胎29、第五胎孩子现在结果 【单选题】 (选填) 健康 不健康 已亡
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- 育龄 妇女 健康 生育 调查
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