昆明理工大学附属安宁市第一人民医院实习病历书写质量评价表.docx
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1、昆明理工大学附属安宁市第一人民医院实习病历书写质量评价表课程组: 指导教师姓名:教指导师职称:学生姓名:学校:学生层次: (本科、专科或其它)诊断疾病:评价项目及内容分值评价标准得分首页 一般 项目1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、 工作单位、职业、住址6缺一项扣0. 375分2.药物过敏史初诊就诊时间(要求写到分)、科别3缺一项扣1分主诉主要症状、体征(部位)+时间.要求简 明扼要8超过25字扣3分;不完 整,缺1或2各扣3分; 不能导致第一诊断扣4 分;问诊无病历有扣4现病史起病时间及诱因3症状发生的部位、性质、程度、持续 时间、缓解及加重因素5伴随症状与主诉的关系3与本病有关的鉴别诊断资
2、2诊治经过2要求紧密结合主诉、重点突出层次清 楚,运用医学术语准确,有诊断名者 需加引号2入院前的病情、诊治经过要简要记录 在现病史中3既往史1 .既往健康状况2 .传染病史3 .过敏史4 .外伤及手术史5 .输血史3缺一项扣0. 375分体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体 位6一般情况,淋巴结2心、肺、腹4脊柱四肢2专科情况5与本病相关的重要阳性体征8检查 资料辅助检查资料要求有时间、医院、与本病相关数据3步断鉴诊所 初诊及别惭诊断主次有序,主病在前,要有序号, 诊断在前各中即为正确,诊断要写中 文全名,名称以教科书为准 鉴别诊断突出差异8诊断不确切扣8分治疗 处理 意见1 .记录所开各种化验及影像学检查项 目2 .记录所采取的各种治疗措施3 .处方应有药物名称、剂量及用法4 .记录向患者交代的重要注意事项4444签名要求能辨认的全名3总体 印象3涂改三处扣1分,不按 规涂改,不整洁扣1 分,字迹潦草扣1分总分100评价者:口院级领导 口院外专家 口院内专家口教学科口教研室评价人签字:地点:评价时间:年 月 日
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