血液灌流操作规程sop PPT课件.ppt
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1、血液净化培训基地讲课血液净化培训基地讲课 血液灌流篇血液灌流篇 温州医学院附属第一医院人工肾马璐璐 Page 2灌流中的监护与注意事项灌流中的监护与注意事项目目 录录历史与现状历史与现状适应症与禁忌症适应症与禁忌症原理原理血液灌流的定义血液灌流的定义血液灌流的操作规程血液灌流的操作规程灌流器的分类与用途灌流器的分类与用途Page 3定定 义义n血液灌流血液灌流(HP)n将患者血液从体内引到体外循环系统内,通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物,达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。Page 4血液灌流示意图血液灌流示意图V侧A侧历史与现状 HP HP+HD HP+HD+PEPage
2、 6组合型人工肾组合型人工肾组合型人工肾组合型人工肾组合型人工肾临床应用观察(组合型人工肾临床应用观察(1 1)HD+HP与脂质代谢紊乱HP+HDHP+HD治疗前后血脂变化治疗前后血脂变化治疗前后血脂变化治疗前后血脂变化观察对象:观察对象:观察对象:观察对象:ESRDESRD病人,维持性血液透析病人,维持性血液透析病人,维持性血液透析病人,维持性血液透析治疗方法:治疗方法:治疗方法:治疗方法:HP+HDHP+HD:HA HA 血液灌流器;聚砜膜透析器血液灌流器;聚砜膜透析器血液灌流器;聚砜膜透析器血液灌流器;聚砜膜透析器中国血液净化中国血液净化中国血液净化中国血液净化,2004,3(8),43
3、5-437,2004,3(8),435-437.组合型人工肾临床应用观察(组合型人工肾临床应用观察(2 2)HD+HP与继发性甲旁亢血液灌流串联血液透析前后血液灌流串联血液透析前后CaCa、P P、iPTH iPTH 的变化的变化观察对象:观察对象:观察对象:观察对象:ESRDESRD病人,维持性血液透析病人,维持性血液透析病人,维持性血液透析病人,维持性血液透析治疗方法:治疗方法:治疗方法:治疗方法:HP+HD/HDHP+HD/HD:HA HA 血液灌流器;聚砜膜透析器血液灌流器;聚砜膜透析器血液灌流器;聚砜膜透析器血液灌流器;聚砜膜透析器中国血液净化中国血液净化中国血液净化中国血液净化,2
4、005,4(5),277-278,2005,4(5),277-278.组合型人工肾临床应用观察(组合型人工肾临床应用观察(3 3)HD+HPHD+HP与慢性微炎症状态与慢性微炎症状态n维持性维持性HDHD患者中普遍存在慢性微炎症状态患者中普遍存在慢性微炎症状态n微炎症状态与营养不良、贫血、血管损伤、脂代谢紊乱等密切相关微炎症状态与营养不良、贫血、血管损伤、脂代谢紊乱等密切相关n微炎症状态加重肾衰竭发展,并对其并发症和预后产生严重影响,使病死率明显升高微炎症状态加重肾衰竭发展,并对其并发症和预后产生严重影响,使病死率明显升高 n微炎症相关因子有:微炎症相关因子有:CRPCRP、Lp(a)Lp(a
5、)、IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-、血清白蛋白、前白蛋白、血、血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉样蛋白清淀粉样蛋白A A、结合珠蛋白、补体、结合珠蛋白、补体G G、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、转铁蛋白等、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、转铁蛋白等中国血液净化中国血液净化中国血液净化中国血液净化,2005,4(10),566-568.,2005,4(10),566-568.结果结果结果结果透析患者血透析患者血IL-6IL-6、TNF-TNF-水平高于正常人水平高于正常人与与HDHD相比,相比,HPHP可明显降低透析患者血可明显降低透析患者血IL-6IL-6、TNF-TNF-水平,对水平,对CR
6、PCRP也有一定清除作用也有一定清除作用 长期血液透析并发症长期血液透析并发症 症状得到改善症状得到改善血液灌流的原理血液灌流的原理血液灌流器的吸附剂是经独特工艺血液灌流器的吸附剂是经独特工艺处理的处理的中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂,其吸附,其吸附能力主要取决于能力主要取决于三维网状结构三维网状结构的分的分子筛作用和子筛作用和树脂分子基团树脂分子基团与被吸附与被吸附物质之间的亲和力。物质之间的亲和力。HA树脂示意图均匀的树脂孔隙结构,能相对特异性均匀的树脂孔隙结构,能相对特异性筛选某段分子量大小的病理性物质。筛选某段分子量大小的病理性物质。具有丰富网状结构的树脂空间构型,具有丰富网状结构的
7、树脂空间构型,具有丰富的比表面积。具有丰富的比表面积。nHAHA型树脂血液灌流器型树脂血液灌流器采用苯乙烯材料,二乙烯苯为发泡剂制成,采用苯乙烯材料,二乙烯苯为发泡剂制成,为了增强血液相容性,将树脂颗粒进行包膜。为了增强血液相容性,将树脂颗粒进行包膜。HA树脂吸附过程示意图外扩散外扩散内扩散内扩散吸附吸附吸附过程外扩散过程外扩散过程外扩散过程外扩散过程内扩散过程内扩散过程内扩散过程内扩散过程HAHA树脂吸附原理:分子筛树脂吸附原理:分子筛 模拟示意图模拟示意图1 1、吸附(嵌顿):、吸附(嵌顿):筛孔大小的物质筛孔大小的物质-相对特异性吸附相对特异性吸附 2 2、通过筛孔孔道:、通过筛孔孔道:
8、筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附,如水及小分子物质不吸附,如水及小分子物质 3 3、掠过、掠过 树脂:树脂:筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附,如蛋白及血液有型成分不吸附,如蛋白及血液有型成分 族群品牌族群品牌(HA(HA系列树脂血液灌流器系列树脂血液灌流器)HA130 HA230 HA280 HA330 HA330-2HA130 HA230 HA280 HA330 HA330-2HA130HA130血液灌流器血液灌流器适用范围:适用范围:维持性透析并发症维持性透析并发症 各种原因导致的肾功能衰竭各种原因导致的肾功能衰竭 HA230HA230血液灌流器血液灌流器适用范围:适用范围:各种药
9、物、毒物中毒各种药物、毒物中毒有资料表明:对神经安有资料表明:对神经安定药、抗精神病药、抗定药、抗精神病药、抗癫痫药、抗组胺药中毒癫痫药、抗组胺药中毒的治愈率的治愈率100%100%HA280HA280血液灌流器血液灌流器适用范围:适用范围:某些皮肤、风湿及儿某些皮肤、风湿及儿科疾病,如:天疱疮、科疾病,如:天疱疮、银屑病、重型药疹、类银屑病、重型药疹、类风湿性关节炎、过敏性风湿性关节炎、过敏性紫癜等。紫癜等。HA330HA330血液灌流器血液灌流器适用范围:适用范围:百草枯、脓毒症、百草枯、脓毒症、SIRSSIRS、MODSMODS急性坏死性急性坏死性胰腺炎等炎症反应性疾胰腺炎等炎症反应性疾
10、病。病。HA330-HA330-血液灌流器血液灌流器适用范围:适用范围:急慢性肝功能衰竭、急慢性肝功能衰竭、肝性脑病、顽固性胆汁肝性脑病、顽固性胆汁淤积综合症、药物性肝淤积综合症、药物性肝炎、高胆红素血症等。炎、高胆红素血症等。Page 24适应证及禁忌证适应证及禁忌证适应证适应证 n1、急性药物或毒物中毒。n2、尿毒症,尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。n3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。n4、脓毒症或系统性炎症综合征。n5、银屑病或其他自身免疫性疾病。n6、其他疾病,如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证禁忌证n对灌流器及相关材料过敏者(无绝对禁忌证)Pag
11、e 25血液灌流规范化操作血液灌流规范化操作 建立血管通路,静推首剂肝素建立体外循环(灌流器串联在透析器前面)物品准备 预冲液准备 预冲与排气Page 26血液灌流器预冲血液灌流器预冲n物品准备物品准备n灌流器(根据医嘱)、0.9%生理盐水3000ml、5%或10%GS500ml(选用)、透析器或其他滤器(组合型人工肾等使用)、肝素、血路管、专用血液灌流机或单泵(建议使用灌流机)血液灌流器(视适应症选择相应型号)其他血液净化常规准备耗材及药品血液灌流器预冲血液灌流器预冲人员准备人员准备Page 28血液灌流预冲血液灌流预冲n预冲液配置1(糖)(糖)+5(低浓度)(低浓度)+1(高浓度)(高浓度
12、)+1(空盐)(空盐)=足量预冲!足量预冲!5%葡萄糖500ml(选用),Page 29n预冲操作预冲操作血液灌流预冲血液灌流预冲动脉端预冲液预冲液将灌流器以动脉端朝下、静脉端朝上的方向固定于固定支架上。Page 30血液灌流预冲血液灌流预冲n顺序:先糖后盐,再肝素化盐水,最后空盐(低浓度100ml/min)+1(高浓度50ml/min)+1(空盐置换体外循环系统中的高浓度肝素盐水)=充分预冲!足量预冲+充分预冲=完整预冲!Page 31血液灌流规范化操作n上机前110分钟从静脉注射首剂肝素,引血上机组组合合型型人人工工肾肾治治疗疗示示意意图图Page 32Page 33n抗凝抗凝nSOP抗凝
13、方案:普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg,追加剂量1020mg/h。选择间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用);结束前30分钟停止追加。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。低分子肝素60IU80IU/Kg(讨论和详解)。n灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血,如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值,调整维持量肝素用量。血液灌流规范化操作Page 34n抗凝抗凝n患者凝血状况评估指标:1PLT:PLT低于50000/mm3时,即可有“出血”倾向,但仅说明数量是否足够,而并不能说明其质量和功能。2BT:
14、正常值为3-8min,反映血小板的质量及数量。3活动凝血时间(ACT):正常值为90-120s,常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者,均应监测之。4活化部分凝血活酶时间(APTT):正常值35-45s,常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外,其他凝血因子低于正常25%时,APTT即可明显延长。血液灌流规范化操作Page 35血液灌流规范化操作要点及技巧解析n操作要点解析1 1、充分预冲的目的、充分预冲的目的答:1)充分预冲灌流器后,灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素,可减少治疗时抗凝剂用量,有利于防止凝血的发生。操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 n 1、灌流器与血
15、路的冲洗 (1)开始治疗前将灌流器以动脉端朝下、静 脉端朝上的方向固定于固定支架上。(2)动脉端血路与生理盐水相连接并充满生 理盐水,然后连接于灌流器的动脉 端口上,同时静脉端血路连接于灌流器 的静脉端口上。操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 (3)启动血泵,速度以200300ml/min,预冲盐水总量20005000ml为宜。(4)预冲即将结束前,采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路,准备开始治疗。如果患者处于休克或低血容量状态时,可于灌流治疗开始前进行体外预冲,预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5白蛋白,从而降低体外循环对患者血压的影响。我们推荐预冲的肝素生理盐水为:低浓度肝
16、素NS:1015mg肝素/500ml共2500ml,高浓度肝素NS:100mg/500ml共500ml,NS 500ml。预冲时先采用低浓度肝素以100ml/min的速度进行,完毕后用高浓度肝素以低于50ml/min的速度预冲,最后用500ml生理盐水将循环管路中的高浓度肝素盐水排出。操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 n 2、体外循环体系的建立 冲洗结束后,将动脉端血路与建立的灌流用血管通路正确牢固连接(如深静脉插管或动静脉内瘘),将灌流器的静脉端与已经预冲结束的透析器动脉端串联,透析器的静脉端与已经建立的血液通路正确牢固地连接。然后开动血泵(以50 100ml/min为宜),逐渐增加血
17、泵速度。组合型人工肾示意图组合型人工肾示意图操作流程 操作程序及监测操作程序及监测 n 3、抗凝 (1)治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶:每一分子抗凝血酶,可以与一分子凝血酶结合形成复合物,从而使凝血酶凝血酶失活。血浆中血浆中的抗凝物质的抗凝物质肝素:肝素:正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升(一)常规检查Hb、WBC、PLT(血小板计数)、BT(出血时间)、CT(凝血时间)等项目。1、血小板功能试验(1)PLT:PLT低于50,000/mm3时,即可有“出血”倾向,但仅说明数量是否足够,而并不能说明其质量和功能。(2)BT:正常值为3-8min,反映血小板的
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