护理文书2018 ppt课件.ppt
《护理文书2018 ppt课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理文书2018 ppt课件.ppt(57页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、LOREM IPSUM DOLOR护护 理理 文文 书书 新新 规规 范范河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格河南省卫生厅关于印发河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)的通知式护理文书书写规范(试行)的通知各省辖市卫生局、扩权县(市)卫生局、省直各医疗机构,依据卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知要求,结合我省实际,现将河南省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)印发给你们,请参照执行。河南省医疗机构表格式护理文书书写河南省医疗机构表格式护理文书书写规范规范护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录,包括体温单、
2、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单、以及其他各项评估单等。基本要求基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用黑色笔书写,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文、通用的外文缩写来描述症状、体征、疾病名称等。基本要求基本要求3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。体温单体温单1、楣栏项目包括:患者科别、床号、姓名、年龄、性别、住院号,均由系统自动生成。2、一般项目栏包括:日期、住院日数、手术日数。(1)日期:住院日期由
3、系统自动生成。(2)住院日数:自入院当日开始计数,直至出院,系统自动生成。体温单体温单(3)手术日数:手术当日在体温单相应时间栏内录入“手术”,术后日数系统自动生成术后天数至14天。若在14日内患者做第二次手术,应录入“手术2”,术后日数录入“手术/第一次术后日数”(如第一次手术后第5日行二次手术,录入格式为“手术/5”),以后手术日期系统自动生成。体温单体温单(4)体温:新入院、手术、分娩、转入每日测两次体温,连测三天,测温时间分别为:06:00、14:00,择期手术术前晚及术晨分别测量生命体征,连测三天,并记录在体温单相应时间栏内。体温37.538.9每日测四次体温,连测三天,测温时间分别
4、为06:0010:0014:0018:00,至体温恢复正常后改为每日测量一次体温。体温39每日测六次体温,连测三天,测温时间分别为02:0006:0010:0014:0018:0022:00,至体温恢复正常后改为每日测量一次体温,若在连测三天内体温小于39大于37.5时,连测三天每日四次,体温正常每日测量一次体温,测温时间为14:00。如有患者入院、出院、转入、死亡、手术、分娩,在体温单相应时间栏内录入;除手术、分娩和出院不录入具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟记录。体温单体温单5岁以下(含5岁)患儿,一般患儿只测量体温,危重患儿则要测量T、P、R、BP。药物或物理降温后测量的体
5、温录入在“物理降温”栏内,系统自动生成降温后的体温。体温35,为体温不升,在“体温不升”栏内录入“”。(5)脉搏录入与体温同步,如有脉搏短绌,在“脉搏短绌”栏内录入“”,应将心率、脉搏栏内填同样数值。(6)呼吸次数录入与体温同步,如使用呼吸机,则在“使用呼吸机”栏内“”,系统自动生成“”标识。R体温单体温单2、其其他他项项目目栏栏包包括括:大大便便、小小便便、出出水水量量、入入水水量量、身身高高、体体重重、血血压压、药药物物过过敏敏等等内内容容。大大、小小便便次次数数24小小时时记记录录一一次次,以以下下午午测测温温时时间间(14:00)计计算算。14时时之之前前入院的病人,需要录入当天的大、
6、小便次数。入院的病人,需要录入当天的大、小便次数。(1)“”表表示示大大便便失失禁禁,“”表表示示人人工工肛肛门门,未未解解大大便便以以“0”表表示示;灌灌肠肠以以“E”表表示示,灌灌肠肠后后排排便便以以“E”作作分分母母,排排便便次次数数作作分分子子。如如:灌灌肠肠后后无无大大便便以以0/E表表示示,灌灌肠肠后后排排便便1次次以以1/E表表示示,灌灌肠肠前前自自行行排排便便1次次,灌灌肠肠后后又又排便排便1次以次以11/E表示表示,灌肠灌肠2次后排便次后排便4次以次以4/2E表示。表示。体温单体温单(2)小便以次数为单位,失禁以“”表示,留置尿管以大写“C”表示,如“1500/C”表示留置尿
7、管患者排尿1500ml,留置尿管当日录入患者小便次数,次日录入尿量ml数,拔除尿管当日录入尿量ml数,次日录入小便次数。ICU转入科室的患者如果不再记录出入量的患者应将晨07:00以后的大小便记录于体温单中。(3)出入量:出入液量以ml为单位,由夜班早上七时统计前一日24小时的出入液总量,并在体温单出入量栏内进行录入。ICU转入科室的患者如果继续记录出入量的患者应将晨07:00以后的出入量加上科室的出入量一并记录于体温单中。体温单体温单(4)身高:以cm为单位,新入院需测量身高,在体温单身高栏内录入,续页不再记录身高。(5)体重:体重以kg为单位。新入院及转入患者需测量体重,在体温单“体重”栏
8、内录入,自动生成至体温单相应位置。不能测量的患者应在“入院方式”栏内录入“平车”或“轮椅”,住院患者每周一测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者,栏内录入“卧床”。体温单体温单(6)血压:新入院患者应将测量血压数值记录于体温单相应栏目内,14岁患儿要测量血压。新入院患者每日两次,3天正常后每日一次,医嘱2次者,结果记录在体温单上;医嘱3次以上者,将结果记录在护理记录单上,体温单只录入下午14:00普测生命体征。(7)药物过敏:在体温单“过敏药物”栏内填写患者过敏药物名称。两种以上(含两种)药物过敏,在“过敏药物”栏内录入“多种药物”即可。住院期间发生的药物过敏,须将药物名称录入在当日“过敏药物
9、”栏内,翻页不再填写过敏史。入院评估单入院评估单床号、姓名、性别、年龄、住院号。诊断:第一诊断(中文)民族:汉职业:职工、教师、学生等。文化程度:小学以上填写相关学历,无学历填写文盲。联系电话:能连续到患者的电话入院日期及时间:年-月-日,时间要与病历相符(体温单)入院评估单入院评估单入院方式:根据实际入院方式进行打钩自理能力:根据患者情况建立自理评估单,根据评估程度进行打钩,中度以上要建立自理能力评估单(包括中度)。费用支付:根据患者新入院类别进行打钩主诉:字体要与评估单所有字体相符,主诉与医生相符。生命体征:与体温单及医生书写首次记录相符。身高、体重:按照实际测量数据填写,如为平车或轮椅入
10、院,将cm去掉,直接填写轮椅或平车。入院评估单入院评估单神志:清醒状态根据实际表情选择。情绪:根据接患者所观察到的实际情况填写,若昏迷患者在其他栏内“”,注明“昏迷”。言语表达:根据接患者所观察到的实际情况填写,若昏迷患者在其他栏内“”,注明“昏迷”。营养:根据接患者所观察到的实际情况填写。饮食:医嘱饮食睡眠:患者既往睡眠状态,若昏迷患者在其他栏内“”,注明昏迷。排泄:记录患者既往排便的方式,但不可填“未排”,若昏迷的患者,应勾选“失禁”。入院评估单入院评估单过敏史:既往过敏史(两种以上填写“多种药物”),过敏史记录于床头卡上。口腔粘膜:评估患者口腔粘膜,根据实际情况填写。视力障碍:近视、远视
11、、散光、白内障、视物模糊等所有眼部疾患者。听力障碍:既往听力情况。皮肤:评估观察患者皮肤情况,手术切口注明部位及切口长度,破损注明部位及面积,压疮注明部位及压疮分期、面积。疼痛:如有应填写部位、疼痛的程度及性质。入院评估单入院评估单携带管道:根据所携带的管道进行打钩,如有携带管道,(下方引流液改为管道,勾选通畅或不通畅)。住院告知:护士签名:电子+手工签名,记录时间:2小时以内。相关病员告知制度相关病员告知制度科室:填写所在科室联系电话:能联系到患者的两个电话,患者或家属签名,关系:填写相应的关系,年-月-日另外患者应手工写“住院期间不私自外出,如有违反,后果自负,留陪一人”。跌倒坠床风险因素
12、评估单科室:姓名:性别:年龄:床号:住院号:诊断项目评估内容分值 年龄65-69岁1分 70岁2分 病史最近1年内有跌倒史5分 有心、脑血管病发作引起的晕厥史5分 有癫痫病史、抑郁症5分 意识谵妄、躁动5分 嗜睡、昏睡2分 昏迷3分 躯体活动下肢肢体残缺5分 下肢运动、感觉障碍(包含下肢活动无力)3分 骨关节引起肢体及关节僵硬、变形、疼痛3分 步态不稳、步幅变小、使用助行器等3分 症状表现头晕、体位性低血压3分 出血量500ml,血红蛋白60g/L3分 血压90/60mmHg3分 夜尿2次,腹泻2次2分 体能虚弱(持续卧床及术后初下床活动)2分 感官视力障碍(复视、幻觉、白内障、青光眼等)3分
13、 听力障碍1分 跌倒坠床风险因素评估单用药使用镇静止痛、安眠、抗精神病、抗癫痫病药等,抗心律失常、扩血管药、解热镇痛1分 服降压、降糖、利尿导泻药及化疗药、散瞳剂等1分 认知认知障碍如老年痴呆、失智等5分 高估自理自理能力,遵医行为差(如:不让升床档等)2分 睡眠失眠5分 梦游症1分 其他酗酒、吸毒及患三种以上慢性疾病者1分 病情需要留陪及患者70岁,无陪护或陪护不尽心者3分 营养营养不良1分 说明:1.总分5分为高危人群。2.评估时机:入院、病情变化、手术后第一天下床时,使用有相关危险的药物时、转科时。合计得分 预防措施 护士签名 预防措施1.告知患者及家属坠床、跌倒的危害9.常用物品(如眼
14、镜、茶杯、卫生纸)放在易取用的位置2.穿合适的衣裤、防滑鞋10.患者活动范围内没有障碍物3.指导患者及家属采取渐进式体位改变方式11.及时固定病床脚轮4.下床活动时要着扶手或用助行器12.指导患者和家属正确使用床档5.下床活动时须有人陪伴13.烦躁不安时可使用约束带6.教会患者正确使用呼叫器14.保持卫生间光线充足,地面不湿滑7.夜尿多时,小便器放在床旁易取用的位置15.悬挂警示标识8.24小时留陪,高龄人群不宜做陪护16.高危人群床头交接班压疮护理记录单科室:姓名:性别:年龄:床号:住院号:诊断:日期部位分期长宽cm渗出液量创面颜色渗出液气味渗出液性质周围皮肤愈合状态护理措施签名 渗出液量:
15、a:无 b:少 c:中量 d:大量创面颜色:a:红色 b:黄色 c:白色 d:黑色 e:混合渗出液性质:a:无 b:浆液 c:血性 d:脓性渗出液气味:a:无臭 b:腥臭 c:恶臭周围皮肤:a:健康 b:发红 c:肿胀 d:浸渍 e:皮炎/湿疹 f:糜烂 g:干裂护理措施:增加翻身次数 侧卧位时,骨突处垫软枕 受压部位或骨突处应用泡沫贴 易摩擦部位粘贴水胶体敷料 保持皮肤清洁,压红处涂抹药物妥善固定各种管路,避免压迫或割伤皮肤 保持床单位平整、干燥 移动时避免摩擦皮肤 给予压疮换药。Barden量表应用说明1.感觉:完全丧失:由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无
16、反应。严重丧失:对疼痛刺激有反应,但不能用语言表达,只能用呻吟、烦躁不安表示,或有感觉障碍,身体一半以上痛觉或感受不适能力受损。轻度损害:对指令性语言有反应,但不能经常用语言表达不适,或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受限。未受损害:对指令性语言有反应,无感受受损。2.潮湿:持久潮湿:每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。十分潮湿:皮肤频繁受潮,床单至少每班更换1次。偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿,床单需每天额外更换1次。很少潮湿:皮肤通常是干的,床单按常规时间更换。3.活动情况:卧床不起:被限制在床上。局限于椅:不能步行活动,不能耐受自身的体重和(或)必须借助椅子或轮椅活动。
17、辅助行动:白天偶尔步行但距离非常短,大部分时间卧床或坐椅子。活动受限:室外步行每日至少2次,室内步行至少每2h一次(在白天清醒期间)。4.行动能力:完全不能:在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置。严重受限:偶尔能轻微改变身体或四肢位置,但不能经常改变或独立地改变体位。轻度受限:能经常独立地做微小的四肢或身体的移动。不受限制:不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变。5.营养:严重不良:a:从未吃过完整一餐,很少能超过所提供食物的1/3;b每日吃2餐或蛋白质较少的食物;c摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d禁食和(或)一直喝清流质或静脉输液5天。不良:a罕见吃完一餐,一般仅能吃完所提供食
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理文书2018 ppt课件 护理 文书 2018 ppt 课件
限制150内