体液失调本科班薛斌 PPT课件.ppt
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1、*1外科病人的体液和酸碱平衡失调长沙医学院附属一医院外科教研室薛斌*2课时安排:课时安排:3 3节节教学课型:理论课教学课型:理论课教学方法:课堂讲授,结合临床讨论教学方法:课堂讲授,结合临床讨论教学手段:多媒体教学教学手段:多媒体教学*3教学目的要求:1.了解体液的正常分布和调节机制了解体液的正常分布和调节机制2.掌握各型缺水、低钾和高钾血症的临床掌握各型缺水、低钾和高钾血症的临床表现、诊断和防治方法表现、诊断和防治方法3.掌握代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病掌握代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗理生理、临床表现、诊断和治疗4.熟悉体液失调的综合防治方法熟悉体液失调的综
2、合防治方法*4教学重点及难点教学重点及难点:1三种类型缺水的诊断和防治2钾代谢异常的诊断和处理*5“勇气号”火星探险车的主要任务是什么?*6 生命起源于充满水 的海洋生命离不开水 海洋面积海洋面积 占地球总表面积占地球总表面积71%71%*7*8热带雨林动物迁徙动物迁徙-寻找水源寻找水源沙漠因水而有绿洲沙漠因水而有绿洲*9体液容量、渗透压、电解质的重要性::是机体正常代谢内环境稳定器官功能正常的重要组成部分和根本保证*10失调原因:疾病禁食创伤手术*11机体的水电和酸碱环境外外环境环境内内环境环境大自然环境大自然环境细胞周围的体液细胞周围的体液(血、淋巴、组织间液血、淋巴、组织间液)皮肤粘膜四
3、四 项项基本内容基本内容容容 量量电解质浓度和比例电解质浓度和比例渗透压渗透压酸碱度酸碱度*12含水量:含水量:80%80%含水量:含水量:60%60%含水量:含水量:50%50%对比男人,你还说:对比男人,你还说:“女人还是水做的吗女人还是水做的吗?”*13为什么“男人”似水呢?形容男人:魁梧、结实 肌肉(含水量:75%80%)形容女人:风韵、丰满 脂肪(含水量:0*14年龄男女新生儿 15岁 1016岁 1734岁 4059岁 60岁以上 80 65 60 60 55 5075 65 60 50 47 45人体含水量表(占体重的)影响含水量的因素:关键在于体形,特别是脂肪和肌肉组织的含量年
4、龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系随体形、机体病理生理情况变化,有+15%的差距*15*16体液的量、分布及其组成:血浆血浆5%组织间液组织间液 15%功能性功能性非功能性非功能性细胞内液细胞内液40%【正常成年男性体液分布与交流】细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜*17体液的量、分布及其组成:【正常成年男性体液分布与交流】细胞内液细胞内液 40%40%男性男性 功能性细胞外液功能性细胞外液13%13%60%60%组织间液组织间液 成人体液量成人体液量 细胞外液细胞外液 15%15%非功能性细胞外液(关非功能性细胞外液(关 (占体重(占体重%)20%20%血浆血浆 节液、脑脊液
5、、消化节液、脑脊液、消化 及分布及分布 5%5%液、结缔组织液等)液、结缔组织液等)1-2%1-2%女性女性 50%50%细胞内液细胞内液 35%35%*18 血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳离子阳离子NaNa+1421421461461212K K+4 44 4150150CaCa2+2+5 53 31010-7-7MgMg2+2+2 21 17 7阴离子阴离子ClCl-1031031141143 3HCOHCO3 3-242427271010SOSO4 42-2-1 11 1HPOHPO4 42-2-2 22 2116116ProteinProtein16165 54040细胞外
6、液中细胞外液中最主要的阳离子最主要的阳离子是是Na,主要阴离子主要阴离子是是Cl-,HCO3-和蛋白质。和蛋白质。细胞内液的细胞内液的主要阳离子主要阳离子是是K,Mg2,主要阴离子主要阴离子是是HPO42-离子和蛋白质。离子和蛋白质。细胞内外液的细胞内外液的渗透压相等渗透压相等,290310mmol/L.细胞内、外液的电解质浓度(mmol/L):细胞外液中细胞外液中 主要阳离子主要阳离子是是Na,主要阴离子主要阴离子是是Cl-,HCO3-和蛋白质和蛋白质细胞内液中细胞内液中 主要阳离子主要阳离子是是K,Mg2,主要阴离子主要阴离子是是HPO42-离子和蛋白质离子和蛋白质 细胞内外液的细胞内外液
7、的渗透压相等渗透压相等,290310mOsm/L.细胞内外离子分布图:K+(家)HPO42(邻)Mg2+(美)Na+(那)Cl-(路)HCO3-(碳)体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节神经内分泌系统神经内分泌系统下丘脑垂体下丘脑垂体抗利尿激素系统抗利尿激素系统肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统渗透压的维持渗透压的维持血容量的维持血容量的维持*22体液分布与交流40%5%15%交换快交换快交换慢交换慢生理情况:少生理情况:少脑脊液脑脊液关节液关节液消化道分泌液消化道分泌液汗液等汗液等病理情况:血浆渗出病理情况:血浆渗出病理情况:血浆渗出病理情况:血浆渗出水肿水肿水肿水肿液体流动变慢液体流动变
8、慢液体流动变慢液体流动变慢第三间隙。第三间隙。第三间隙。第三间隙。静脉输液漏出血管外静脉输液漏出血管外第三间隙?第三间隙?15%+5%+40%=60%*23烧伤后组织间隙水肿第三间隙*24体液间隙 生理状况:细胞内液:第一间隙血浆功能性细胞间液:第二间隙非功能性细胞间液:第三间隙病理状况:第三间隙异常第二、三间隙体液蓄积,构成非功能性细胞外液*25渗透压:p溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压p晶体渗透压:电解质等形成的渗透压,主要取决于血钠,正常值为280290mOsmL(约为血钠浓度的2倍)p胶体渗透压:蛋白质形成的渗透压,主要取决于白蛋白p细胞内液和细胞外液的渗透压相等p水的跨细胞膜转运*
9、26水的代谢食、喝入内生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸发500ml汗水粪便100ml输液气管切开出血大汗、高热日需:日需:40ml/Kg,2500ml入量(ml)(ml)出量(ml)(ml)饮 水1000100015001500 尿1000100015001500食 物700700 皮 肤500500氧化水300300 肺300300350350 粪100100150150总 量20002000250025002000200025002500成人每日水份出入量*28钠的代谢尿出尿出汗水汗水食、喝入食、喝入输液输液腹泻腹泻呕吐呕吐出血出血炎性渗出炎性渗出*29血血血血管
10、管管管运运运运输输输输胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压正常水电解质平衡离子泵离子泵离子泵离子泵主主主主动运输动运输动运输动运输膜电位膜电位膜电位膜电位生理活动基础生理活动基础生理活动基础生理活动基础K+K+K+渗透压渗透压(晶体晶体)被被动扩动扩散散Na+Na+泵泵泵泵水60%60%电解质保保保保持持持持皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜 脂脂脂脂保保保保水水水水交交换换消消化化道道、肾肾、呼呼吸吸、皮皮肤肤调调节节神神经经、激激素素A AD DH H、醛醛固固酮酮Na+K+*30水、钠平衡的调节机制醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素肾脏重吸收肾脏重吸收保钠排钾保钠排钾保钠排钾保钠排钾高
11、渗 295mOsm/kg应激 (+2%)渴觉中枢ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功能下丘脑垂体下丘脑垂体低血容量肾素肾素交感神经交感神经容量感受器容量感受器入球小动脉入球小动脉压力感受器压力感受器致密斑化学致密斑化学感受器感受器低钠下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素肾素醛固酮肾素醛固酮肾肾细胞外液容量细胞外液容量血容量血压血管收缩肽血管收缩肽肾血流肾血流肾小球过滤肾小球过滤NaNa+重吸收重吸收肾排肾排Na+Na+细胞外液容量细胞外液容量血压醛固酮醛固酮交感神经兴奋交感神经兴奋心排出量心排出量外周阻力外周阻力 动脉pH:7.400.05 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3
12、最为主要 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡维持PH体液缓冲体液缓冲肾脏排泄肾脏排泄呼吸呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出排出Na+-H+交换交换尿的酸化尿的酸化NH4排出排出HCO3-重吸收重吸收*34第一节 体液代谢失调容量失调 等渗体液变化,细胞外液减或增 (内液不变)浓度失调 渗透压的改变,高钠或低钠血症。成分失调(酸碱失调)高钾或低钾血症,低镁血症、低磷血症*35第一节 体液代谢失调水钠代谢失调钾代谢失调钙、镁、磷的代谢失调*36一、水钠代谢失调 Water and Sodiun Metabolism Imbalance缺乏脱水等渗性脱水高渗性脱水高钠血症(Na+150mmol/
13、L)低渗性脱水低钠血症(Na+135mmol/L)过多水中毒水钠储留食盐、含盐饮料*37(一)、脱 水(dehydration)1、原因静静静静脉脉脉脉口口口口肾肾肾肾脏脏脏脏细胞细胞细胞细胞内液内液内液内液泵泵泵泵渗透压渗透压渗透压渗透压细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙转移转移转移转移皮皮皮皮肤肤肤肤创创创创面面面面肛门肛门肛门肛门呕吐呕吐呕吐呕吐腹泻腹泻腹泻腹泻多尿多尿多尿多尿大量出汗大量出汗大量出汗大量出汗丢失过多饮食少饮食少饮食少饮食少输液不足输液不足输液不足输液不足补给不足*382、分类盐盐盐盐 水水水水盐盐盐盐水水水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等
14、渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗盐盐盐盐水水水水NaNa+p p盐盐盐盐水水水水慢性、继发性慢性、继发性慢性、继发性慢性、继发性大汗后只喝水大汗后只喝水大汗后只喝水大汗后只喝水丢盐后补糖水丢盐后补糖水丢盐后补糖水丢盐后补糖水ADHADH*39渗透压溶质粒子对水的吸引力半半半半透透透透膜膜膜膜H2O渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的数量数量数量数量有关,而与其有关,而与其有关,而与其有关,而与其大小大小大小大小无关无关无关无关H2OH2OH2OH2OH2O*40渗透压的计算 溶质粒子形成的粒子数加起来就是渗透压血浆血浆胶胶体渗透
15、压体渗透压正常值为正常值为3.33.6kPa(2527mmHg)血浆血浆晶晶体渗透压:体渗透压:正常值为正常值为280290mOsmL*41低钠血症的原因创创创创面面面面渗渗渗渗出出出出静静静静脉脉脉脉口口口口肛门肛门肛门肛门肾肾肾肾脏脏脏脏肾小管回吸收肾小管回吸收肾小管回吸收肾小管回吸收钠障碍钠障碍钠障碍钠障碍肾衰多尿期肾衰多尿期肾衰多尿期肾衰多尿期休克后休克后休克后休克后HbHb尿尿尿尿抗生素抗生素抗生素抗生素其他其他其他其他细胞细胞细胞细胞内液内液内液内液泵泵泵泵呕吐呕吐呕吐呕吐腹泻腹泻腹泻腹泻消化道消化道消化道消化道引流引流引流引流细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液食盐少食盐少食盐少食盐
16、少输钠不足输钠不足输钠不足输钠不足第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙转移转移转移转移细胞内转移细胞内转移细胞内转移细胞内转移病细胞综合症病细胞综合症病细胞综合症病细胞综合症*421)水分补充不足2)渗透性利尿(Osmotic diuresis)3)严重全身性感染4)钠摄入过多医源性海水(450 500 mmol/L)溺水 5)休克复苏后机体可交换总钠(Total exchangeable Sodium)高钠血症原因应激应激应激应激 高血糖高血糖高血糖高血糖 高渗饮食高渗饮食高渗饮食高渗饮食 利尿利尿利尿利尿 超高代谢超高代谢超高代谢超高代谢 分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢 PNaPNaPNaP
17、Na?*433、不同类型脱水时水分的走向与临床表现正常正常正常正常等渗等渗等渗等渗脱水脱水脱水脱水高渗高渗高渗高渗脱水脱水脱水脱水细胞细胞细胞细胞脱水脱水脱水脱水低渗低渗低渗低渗脱水脱水脱水脱水细胞细胞细胞细胞水肿水肿水肿水肿休克休克休克休克抑抑抑抑制制制制兴兴兴兴奋奋奋奋低低低低钠钠钠钠血症血症血症血症高高高高钠钠钠钠血症血症血症血症*44低钠血症的临床表现Vague.NonspecificVague.Nonspecific胃肠道胃肠道.神经精神症状多见神经精神症状多见cell swellingcell swellingP PNaNa 135 mmol/L 150 mmol/L神经肌肉兴奋性
18、表现肌张力增高烦躁、谵妄、恍惚、惊厥、昏睡、死亡*464 4、脱水的临床分度与估计、脱水的临床分度与估计 失水占体重的失水占体重的%症状和体症症状和体症 轻轻 2 2 4 4 口口渴渴、尿、尿少少、汗、汗少少(一渴二少一渴二少)中中 5 5 9 9 皮肤皮肤干干、心率、心率快快、体位性低血压、体位性低血压(干快立倒干快立倒)重重 10 10 15 15 低血压、休克、木僵、昏迷、死亡低血压、休克、木僵、昏迷、死亡(低压休忘低压休忘)根据临床表现估计脱水量;根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量;根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量;根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量;根
19、据血球压积或血钠计算估计估计估计估计计计算算需需要要补补充充的的量量计计算算需需要要补补充充的的量量*475、脱水的处理补水、盐1.1.判断脱水的类型判断脱水的类型(PNa)(PNa)及程度及程度.先补后查,及时调整先补后查,及时调整2.2.先纠先纠容容量量,再纠溶再纠溶质质;已丢补半,再失补全;已丢补半,再失补全3.3.高渗补水,低渗补盐;性质难定高渗补水,低渗补盐;性质难定,等张盐水等张盐水丢丢 失失 量量丢丢 失失 量量的的的的 1 1/2 2 1 1/2 2基基基基 础础础础需要量需要量需要量需要量额外额外额外额外丢失丢失丢失丢失+输输 液液输输 液液总总 量量总总 量量=盐盐盐盐 水
20、水水水盐盐盐盐水水水水盐盐盐盐水水水水盐盐盐盐水水水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗含含含含盐盐盐盐饮饮饮饮料料料料解解解解渴渴渴渴*48脱水、补钠量的几个计算公式补钠补钠 =0.6=0.6(0.50.5)体重(体重(kgkg)参考值参考值-测得值测得值 先补 1/2 1g=17 mmol 若PNa 120 mmol 可给3%NaCl,8ml/Kg 或5%NaCl,5ml/Kg 1/2*49高渗状态时神经系统病理变化体液体液高渗高渗脑脑细细胞胞皱皱 缩缩“防护防护”产生新的产生新的渗透分子渗透分子谷酰胺谷酰胺天门冬酸天门冬酸液丙酰胺液丙酰胺胞浆蛋白胞浆蛋
21、白脑脑细细胞胞含含水水量量接接近近正正常常容容积积复复原原脑水肿脑水肿(等张性水肿等张性水肿)临床治疗不当临床治疗不当控制控制P PNaNa速度速度:10mmol/L/d:10mmol/L/d 排钠排钠排钠排钠细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞脱水细胞脱水细胞脱水细胞脱水1 1)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多2 2 2 2)、临床表现:)、临床表现:)、临床表现:)、临床表现:循环负担加重循环负担加重循环负担加重循环负担加重 脉大、血压高、脉大、血压高、颈静脉怒张颈静脉怒张
22、呼吸负担加重呼吸负担加重呼吸负担加重呼吸负担加重 频率快、费力频率快、费力凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿 细胞外液细胞外液体重增加体重增加体重增加体重增加恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐血球压积降低、血钠升高血球压积降低、血钠升高*543)、治疗限制补液强心利尿透析预防:控制输液速度与总量预防:控制输液速度与总量*55居某某烧伤后肾病综合症严重水肿,影响呼吸循环血液透析4次,拉出7500ml液体,呼吸循环功能改善。*56小 结 脱水脱水丢失过多;高渗丢失过多;高渗(干干)、低渗、低渗(重重)、等渗、等渗 水中毒水中毒调节机制缺陷,排出障碍,补给太多调节机制缺陷,排出障碍,补给太多 低
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