基础医学胸部损伤 PPT课件.ppt
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1、第十四章第十四章胸部疾病病人的护理胸部疾病病人的护理湖北中医药高专外科护理学教研室湖北中医药高专外科护理学教研室姚少松姚少松第一节 胸部损伤【概述概述】1.胸部生理解剖概要胸部生理解剖概要胸壁:肋骨、肌群,胸壁:肋骨、肌群,软组织,皮肤等皮肤等胸膜和胸膜腔:由壁胸膜和胸膜腔:由壁脏层胸膜胸膜构成,构成,负压-8-10cmH2O。胸腔内胸腔内脏器:肺器:肺脏,纵膈里有膈里有心心脏、大血管、气管、食管等、大血管、气管、食管等【胸部胸部损伤分分类】分分为闭合性和开放性合性和开放性占全身占全身创伤的四分之一,排第四位的四分之一,排第四位第一节 胸部损伤一、肋一、肋 骨骨 骨骨 折折肋骨骨折是最肋骨骨折
2、是最为常常见的胸部的胸部损伤。根据骨折部。根据骨折部位的多少可分位的多少可分为单根根单处、单根多根多处、多根、多根单处、多根多、多根多处四种四种类型。型。其中第其中第4-74-7肋最易折断。肋最易折断。病病 因因1.1.外来暴力:直接或外来暴力:直接或间接暴力所致。接暴力所致。2.2.病理因素:病理因素:恶性性肿瘤肋骨瘤肋骨转移或移或严重的骨重的骨质疏松患者。疏松患者。1.单根或多根根或多根单处骨折:疼痛骨折:疼痛为主,主,对呼吸、循呼吸、循环功能影功能影响不大。响不大。2.尖尖锐的骨折断端可刺破壁的骨折断端可刺破壁层胸膜和肺胸膜和肺组织,造成气胸、,造成气胸、血胸、皮下气血胸、皮下气肿或引起
3、血痰、咯血。或引起血痰、咯血。3.连枷胸:枷胸:多根多多根多处肋骨骨折,使局部胸壁失去肋骨支撑肋骨骨折,使局部胸壁失去肋骨支撑而而软化,并出化,并出现反常呼吸即吸气反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷,呼化区胸壁内陷,呼气气时外突,称外突,称为连枷胸。枷胸。4.纵膈扑膈扑动:吸气:吸气时纵膈偏向健膈偏向健侧,呼气,呼气时移向患移向患侧,称,称为纵膈扑膈扑动。病病 理理 生生 理理 连枷枷反常呼吸示意反常呼吸示意图临临 床床 表表 现现1.症状:症状:疼痛,在深呼吸,咳嗽或体位改疼痛,在深呼吸,咳嗽或体位改变时加重。部分病人可加重。部分病人可有咯血。多根多有咯血。多根多处肋骨骨折患者会出肋骨骨折患者会
4、出现气促、呼吸困气促、呼吸困难甚至休克。甚至休克。2.体征:体征:受受伤胸壁胸壁肿胀,可有畸形。有的可触及骨折断端和骨擦,可有畸形。有的可触及骨折断端和骨擦感,可感,可见反常呼吸运反常呼吸运动,部分病人有皮下气,部分病人有皮下气肿。辅辅 助助 检检 查查X线检查X线胸片上大都能胸片上大都能够显示肋骨骨折,但是,示肋骨骨折,但是,对于肋于肋软骨骨骨折、骨折、“青枝骨折青枝骨折”、骨折无、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸位、或肋骨中段骨折在胸片上因两片上因两侧的肋骨相互重叠的肋骨相互重叠处,均不易,均不易发现,应结合合临床表床表现来判断以免漏来判断以免漏诊。肋肋骨骨骨骨折折1.闭合性合性单处肋骨骨折
5、:止痛,可用肋骨骨折:止痛,可用宽胶布条或胸胶布条或胸带固定固定胸廓。胸廓。2.闭合性多根多合性多根多处肋骨骨折:胸壁肋骨骨折:胸壁软化范化范围较小、反常呼小、反常呼吸运吸运动不不严重的病人,可用重的病人,可用宽胶布条或胸胶布条或胸带固定胸廓。大固定胸廓。大块胸壁胸壁软化、反常呼吸运化、反常呼吸运动明明显的的连枷胸病人,可采取枷胸病人,可采取牵引固定法引固定法和和支架固定法支架固定法。3.开放性肋骨骨折:开放性肋骨骨折:彻底清底清创、修、修齐骨折断端后分骨折断端后分层缝合、合、固定包扎,行胸腔固定包扎,行胸腔闭式引流。式引流。治治 疗疗 方方 法法宽胶布条固定胸壁胶布条固定胸壁胸壁外支架胸壁外
6、支架牵引固定引固定重力重力牵引固定法引固定法【定定义】胸腔内胸腔内积气称气称为气胸。气胸。二二.损伤性气胸损伤性气胸【分分类】闭合性气胸:合性气胸:气胸形成后,气胸形成后,积气气压迫肺裂口使之封迫肺裂口使之封闭,不,不再再继续漏气漏气开放性气胸:开放性气胸:气体气体经胸壁胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔。患口随呼吸自由出入胸膜腔。患侧胸膜腔胸膜腔负压消失,肺被消失,肺被压缩。呼气与吸气。呼气与吸气时两两侧胸膜腔胸膜腔压力交替力交替变化,出化,出现纵隔左右扑隔左右扑动张力性气胸:力性气胸:由于胸膜腔裂口由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,的活瓣作用,进入胸膜腔入胸膜腔空气不断增多,空气不断增多,压力逐力逐渐
7、升高,超升高,超过大气大气压。患。患侧肺萎陷,肺萎陷,将将纵隔推向健隔推向健侧。产生呼吸、循生呼吸、循环功能功能严重障碍重障碍 二二.损伤性气胸损伤性气胸【临床表床表现】1闭合性气胸:小量合性气胸:小量积气,病人多无明气,病人多无明显症状。大量症状。大量积气气时病人出病人出现胸胸闷、气促、胸痛。体、气促、胸痛。体检可可见气管向健气管向健侧移移位,位,伤侧胸部叩胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。呈鼓音呼吸音减弱或消失。2开放性气胸:病人气促、呼吸困开放性气胸:病人气促、呼吸困难和和发绀,甚至休克。,甚至休克。伤侧胸部叩胸部叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失。呈鼓音呼吸音减弱或消失。纵膈扑膈扑动。3张力性气
8、胸:病人极度呼吸困力性气胸:病人极度呼吸困难,端坐呼吸,甚至窒,端坐呼吸,甚至窒息。息。伤侧胸部胸部饱满,常触及皮下气,常触及皮下气肿,叩,叩诊呈鼓音呼吸音呈鼓音呼吸音减弱或消失。减弱或消失。二二.损伤性气胸损伤性气胸(四)(四)(四)(四)辅辅助助助助检查检查1血常血常规检查2胸部胸部X线检查3胸腔穿刺胸腔穿刺损伤性血胸时红细胞计数、血损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。红蛋白、红细胞比容降低。肋骨骨折可显示骨折线,肋骨骨折可显示骨折线,确定确定范围及有无并发症。损伤性气胸范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。
9、损伤性气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影,纵血胸可见胸膜腔有积液阴影,纵隔向健侧移位,血气胸可见液平隔向健侧移位,血气胸可见液平面面。可抽出气体或血液。可抽出气体或血液。二二.损伤性气胸损伤性气胸液气胸液气胸【治治疗原原则】闭合性气胸:合性气胸:少量气胸无需特殊治少量气胸无需特殊治疗,可于,可于12周内自周内自行吸收。大量气胸需行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺或行胸膜腔行胸膜腔穿刺或行胸膜腔闭式引式引流流术以促使肺尽早膨以促使肺尽早膨胀。开放性气胸:急救开放性气胸:急救处理要点理要点为立即封立即封闭伤口,口,变开放性开放性气胸气胸为闭合性气胸,送达医院后的一步合性气胸,送达医
10、院后的一步处理理张力性气胸:力性气胸:应立即排气以降低胸膜腔内的立即排气以降低胸膜腔内的压力,再做力,再做进一步一步处理。理。二二.损伤性气胸损伤性气胸【定定义】胸膜腔胸膜腔积血,称血,称为血胸。常与气胸同血胸。常与气胸同时存在,存在,称血气胸。称血气胸。三三.血血 胸胸【临床表床表现】小量血胸(成人小量血胸(成人0.5L以下),无明以下),无明显症状;症状;中量血胸(中量血胸(0.5-1L)和大量血胸()和大量血胸(1L以上)急性失血,以上)急性失血,可出可出现气促、脉搏增快、血气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症下降等低血容量性休克症状,及气管向健状,及气管向健侧移位,移位,伤侧出出
11、现胸膜腔胸膜腔积液的体征。液的体征。心心脏、大血管、大血管损伤,出血量多而急,可于短,出血量多而急,可于短时间导致失致失血性休克。血性休克。三三.血血 胸胸损伤性气胸和性气胸和损伤性血胸性血胸表表13-1 13-1 损伤性气胸和损伤性血胸损伤性气胸和损伤性血胸 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 损伤性血胸损伤性血胸肺肺萎萎陷陷超超过过 30%30%,可可出出现现胸胸闷闷、气气促促、胸痛等胸痛等症状症状 体征体征 气气促促、呼呼吸吸困困难难、发发绀绀甚甚至至休克休克极极 度度 呼呼 吸吸困困 难难、发发绀绀、烦烦 躁躁不不 安安、昏昏迷迷、休休 克克甚至窒息甚至窒
12、息中中等等量量以以上上出出血血可可出出现现面面色色苍苍白白、脉脉搏搏快快弱弱、血血压压下下降降和和呼吸困难等呼吸困难等患患侧侧肋肋间间隙隙饱饱满满,气气管管向向健健侧侧移移位位,叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音,听听诊诊呼呼吸吸音音减弱或消失减弱或消失患患侧侧胸胸壁壁有有伤伤口口,呼呼吸吸时时可可听听见见吸吸吮吮样样声声音音,气气管管向向健健侧侧移移位位,叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音,听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消失消失患患侧侧胸胸部部饱饱满满,肋肋间间隙隙增增宽宽,气气管管向向健健侧侧移移位位,颈颈静静脉脉怒怒张张,皮皮下下气气肿肿,叩叩诊诊呈呈高高度度鼓鼓音音,听听诊诊呼呼吸吸音消失音消失患患侧侧肋肋间间
13、隙隙饱饱满满,气气管管向向健健侧侧移移位位,叩叩诊诊呈呈浊浊音音,听听诊诊呼呼吸吸音音减弱或消失减弱或消失【辅助助检查】X线、胸膜腔穿刺抽得血液即可明确、胸膜腔穿刺抽得血液即可明确诊断。断。【治治疗原原则】小量胸腔小量胸腔积血:可自行吸收,无需特殊血:可自行吸收,无需特殊处理理中、大量血胸:早期即中、大量血胸:早期即应行胸膜腔穿刺抽出行胸膜腔穿刺抽出积血,以促血,以促进肺膨肺膨胀。必要。必要时可行胸膜腔可行胸膜腔闭式引流,式引流,为进行性血胸行性血胸应立立即剖胸止血即剖胸止血凝固性血胸:出血停止后数日、病情平凝固性血胸:出血停止后数日、病情平稳时剖胸清除剖胸清除积血血和血和血块,以防感染和机化
14、,以防感染和机化感染的血胸:按感染的血胸:按脓胸胸进行行处理理 三三.血血 胸胸1现场急救急救连枷胸:用厚敷料覆盖胸壁枷胸:用厚敷料覆盖胸壁软化区后行化区后行绷带加加压包扎固定以消除或减包扎固定以消除或减轻反常呼吸。反常呼吸。开放性气胸:立即用厚敷料于病人呼气末封开放性气胸:立即用厚敷料于病人呼气末封闭胸胸壁壁伤口并包扎牢固,阻止气体口并包扎牢固,阻止气体继续进出胸膜腔,出胸膜腔,变开放性气胸开放性气胸为闭合性气胸。合性气胸。张力性气胸:用粗力性气胸:用粗针头在在伤侧锁骨中骨中线第二肋第二肋间隙行胸膜腔穿刺,尽快排出隙行胸膜腔穿刺,尽快排出积气以解除气以解除对肺的肺的压迫。迫。【护理措施护理措
15、施】2.维持呼吸功能持呼吸功能及及时清除呼吸道血液、呕吐物、异物。不能有效清除呼吸道血液、呕吐物、异物。不能有效呼吸者,呼吸者,进行气管插管或气管切开行气管插管或气管切开给氧、吸痰或氧、吸痰或辅助呼吸。助呼吸。3.病情病情观察察严密密观察生命体征,及早察生命体征,及早识别休克,警惕胸膜腔休克,警惕胸膜腔活活动性出血性出血,及,及时评估治估治疗效果效果4.补充血容量、充血容量、维持正常心持正常心输出量出量5.咯血的咯血的护理:有效咳嗽,体位引流理:有效咳嗽,体位引流6.心理心理护理理【护理措施护理措施】第二节第二节脓脓胸胸脓胸病人的护理脓胸病人的护理脓胸(脓胸(empyema):指脓性渗出液积聚
16、于胸膜腔指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。内的化脓性感染。急性脓胸病因急性脓胸病因多为继发感染,常见致病菌为金黄色葡萄球多为继发感染,常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。1.直接由化脓病灶侵入胸膜腔;直接由化脓病灶侵入胸膜腔;2.外伤、异物、手术污染等;外伤、异物、手术污染等;3.淋巴转移;淋巴转移;4.血源性播散。血源性播散。慢性脓胸病因慢性脓胸病因1.急性脓胸未及时处理;急性脓胸未及时处理;2.急性脓胸处理不当;急性脓胸处理不当;3.脓腔内有异物存留;脓腔内有异物存留;4.合并支气管或食管瘘未及时处理;合并支气管
17、或食管瘘未及时处理;5.临近慢性病灶感染的传入;临近慢性病灶感染的传入;6.特殊病原菌的存在。特殊病原菌的存在。【临床表现临床表现】急性脓胸症状急性脓胸症状:高热、脉速、呼吸困难、食欲不振、乏力、:高热、脉速、呼吸困难、食欲不振、乏力、白细胞增高;体征:气管、纵隔移向健侧,语颤减低,叩白细胞增高;体征:气管、纵隔移向健侧,语颤减低,叩浊音,呼吸音减低或消失,胸膜腔穿刺抽出脓液。浊音,呼吸音减低或消失,胸膜腔穿刺抽出脓液。慢性脓胸症状慢性脓胸症状:长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症,气:长期低热、消瘦、贫血、低蛋白血症,气促、咳嗽、咯脓痰;体征:患侧胸廓内陷,呼吸动度受限,促、咳嗽、咯脓痰;体征:
18、患侧胸廓内陷,呼吸动度受限,肋间隙变窄,扣实音,呼吸音减低或消失,气管及纵隔偏肋间隙变窄,扣实音,呼吸音减低或消失,气管及纵隔偏向患侧。部分病人可有杵状指。向患侧。部分病人可有杵状指。杵状指杵状指【处理原则处理原则】急性脓胸急性脓胸:祛除病因;局部胸膜腔反复穿刺注入:祛除病因;局部胸膜腔反复穿刺注入抗生素或行胸膜腔闭式引流;全身使用抗生素,抗生素或行胸膜腔闭式引流;全身使用抗生素,给予营养支持和对症处理。给予营养支持和对症处理。慢性脓胸慢性脓胸:全身加强营养,纠正贫血、低蛋白血:全身加强营养,纠正贫血、低蛋白血症;局部手术治疗,包括胸膜纤维板剥除术、胸症;局部手术治疗,包括胸膜纤维板剥除术、胸
19、廓成形术和胸膜肺切除术。廓成形术和胸膜肺切除术。【护理措施护理措施】1.改善呼吸功能:体位,排痰,呼吸锻炼改善呼吸功能:体位,排痰,呼吸锻炼2.维持正常体温:物理或药物维持正常体温:物理或药物3.保持引流通畅:急性和慢性保持引流通畅:急性和慢性4.营养支持营养支持5.皮肤护理:保持清洁干燥,预防压疮皮肤护理:保持清洁干燥,预防压疮6.心理护理心理护理7.术后护理术后护理胸廓成形术:加压包扎,沙袋压迫胸廓成形术:加压包扎,沙袋压迫胸膜纤维板剥脱术:胸腔闭式引流胸膜纤维板剥脱术:胸腔闭式引流【概述】起源于支气管黏膜上皮,起源于支气管黏膜上皮,发病率已病率已跃居各种居各种肿瘤瘤的首位。男女比率的首位
20、。男女比率为4-8:1起源于主支气管、肺叶起源于主支气管、肺叶支气管,位置靠近肺支气管,位置靠近肺门者者为中心型肺癌中心型肺癌。起源于肺段支气管以起源于肺段支气管以下,位置在肺的周下,位置在肺的周围者者为周周围型肺癌型肺癌。第三节第三节肺肺癌癌鳞状状细胞癌(胞癌(鳞癌):大多起源于癌):大多起源于较大的支气管。生大的支气管。生长速速度度较慢,病程慢,病程长。先。先经淋巴淋巴转移,血行移,血行转移移较晚。晚。小小细胞癌(未分化小胞癌(未分化小细胞癌):胞癌):发病率低于病率低于鳞癌,癌,发病年病年龄轻,大多起源于,大多起源于较大的支气管。大的支气管。恶性程度性程度较高,生高,生长快,快,较早出早
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