基药培训心血管 .ppt
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1、心血管疾病合理用药宁津县人民医院宁津县人民医院 苑世东苑世东目 录n高血压病高血压病n冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n心律失常心律失常 快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常快速型室性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常n心力衰竭心力衰竭高血压病n高血压患者众多:中国患病人数已接近高血压患者众多:中国患病人数已接近3 3亿亿,每年新增每年新增10001000万万在我国心血管病防治中高血压是重中之重n高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1 1位危险因素:在任一位危险因素
2、:在任一TCTC水水平,仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险,已相当于合并平,仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险,已相当于合并3 3项其他危险因素时的绝对危险。项其他危险因素时的绝对危险。我国当前高血压防治现状:喜忧参半出血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件急性冠脉事件缺血性心血管事件缺血性心血管事件呈上升趋势呈上升趋势出血性心血管事件出血性心血管事件呈下降趋势呈下降趋势(/10万万)年份年份中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中每年新发脑卒中250250万人,心肌梗死万人,心肌梗死5050万,比例万,比例5:15:1;欧美
3、;欧美1:11:1.原原 因因l高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一的主要危险因素之一l超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素一重要危险因素l饮酒饮酒l精神紧张精神紧张l老龄化老龄化q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因(5%)(略)q通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况,评估总体心血管风险高血压的诊断要点血压水平的定义和分类(2010年中国高血压防治指南)收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHgmmHg)l正常正常血压血压 120120 8080l正常
4、高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89高血压高血压l1 1 级高血压级高血压(轻度轻度)140-159 90-99 )140-159 90-99 l2 2 级高血压级高血压(中度中度)160-179 100-109)160-179 100-109l3 3 级高血压级高血压(重度重度)180 110)180 110l单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 55岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常 TC5.7mmol/L LDL-C3.3mmol/L HDL-C1.0 mmol/L糖耐量受损(餐后糖耐量受损(餐后2h血糖血糖7.8-11.0m
5、mol/L)或空腹血糖受损)或空腹血糖受损(6,1-6.9mmol/L)腹型肥胖腹型肥胖(腰围:腰围:男男90cm,女女85cm)或肥胖()或肥胖(BMI28kg/m2)早发心血管病家族史(一级亲属发早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄男性病年龄男性55岁,女性岁,女性38mm Cornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大:超声心动图左心室肥大:LVMI 男男125g/m2 女女110g/m2颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈颈-股动脉股动脉PWV12m/s踝踝-肘血压指数肘血压指数 0.9血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男115-133mol/
6、L(1.3-1.5mg/dl)女女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min微量白蛋白尿:微量白蛋白尿:30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/肌酐比:肌酐比:30 mg/g(3.5mg/mmol)脑血管疾病:脑血管疾病:缺血性脑卒中;脑出血;缺血性脑卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病:心血管疾病:心肌梗死;心绞痛;冠脉血心肌梗死;心绞痛;冠脉血 运重建;慢性心力衰竭运重建;慢性心力衰竭 肾脏病变:肾脏病变:糖尿病肾病;糖尿病肾病;肾功能受损,血肌酐肾功能受损,
7、血肌酐 男男 133,umol/L,女女 124umol/L;蛋白尿(蛋白尿(300mg/24h)周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变(出血或渗出,视神高度视网膜病变(出血或渗出,视神经乳头水肿)经乳头水肿)糖尿病(空腹血糖糖尿病(空腹血糖7.0mmol/L,餐后,餐后2h血糖血糖11.1mmol/L,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白6.5%6.5%)高血压危险程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1级级 2 2级级 3 3级级 无其他无其他危险因素危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1-21-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3 3个危险因
8、素或个危险因素或 高危高危 高危高危 极高危极高危 靶器官损害靶器官损害 临床并发症临床并发症或糖尿病或糖尿病 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危诊断示例诊断示例l某一患者 BP140/95mmHg,吸烟,诊断:高血压I级(中危)l某一患者 BP140/100mmHg,DM史,诊断:高血压II级(极高危)180/110mmHg150/100mmHgl通过病史、体检、实验室检查排除继发通过病史、体检、实验室检查排除继发性高血压性高血压降压治疗目标(2010年中国指南)1.一般一般高血压患者:高血压患者:140/90mmHg2.高血压高血压冠心病冠心病患者:患者:130/80mmHg3.高血
9、压伴慢性高血压伴慢性肾脏病:肾脏病:130/80mmHg,对终末期肾病,对终末期肾病-肾透析者肾透析者可放宽至可放宽至140/90mmHg4.高血压伴高血压伴糖尿病:糖尿病:130/80mmHg5.脑血管病脑血管病后理想血压目标:后理想血压目标:130/80mmHg;一般目标为;一般目标为140/90mmHg6 老年老年高血压(高血压(65岁):岁):150/90mmHg,如能耐受还可进一步降,如能耐受还可进一步降低至低至140/90mmHg非药物治疗措施l减轻体重:减轻体重:BMI24BMI24kg/m2l采用合理膳食采用合理膳食 *限制钠盐每人每日克限制钠盐每人每日克 *减少脂肪占总热量的
10、以下减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒 每日白酒每日白酒 50ml50ml或葡萄酒或葡萄酒 100ml100ml或啤酒或啤酒 心脏)(心脏)(面红、水肿、心悸)面红、水肿、心悸)l 第一代:硝苯地平第一代:硝苯地平10-20mg Tid10-20mg Tidl 第二代:新剂型第二代:新剂型 尼群地平尼群地平20-60mg Bid-Tid20-60mg Bid-Tidl 第三代:氨氯地平第三代:氨氯地平2.5-10mg Qd2.5-10mg Qdl非二氢吡啶类非二氢吡啶类(心动过缓、传导阻滞、心功能抑制)(心动过缓、传导阻滞、心功能抑制)l苯烷
11、胺类(动脉苯烷胺类(动脉 30分钟,分钟,ECG ST抬高抬高不稳定心绞痛-鉴别l与与STEMI相同之处相同之处1.心前区痛的部位心前区痛的部位2.疼痛性质疼痛性质3.诱发因素诱发因素4.体征体征l与与STEMI不同之处不同之处1.持续时间(短于持续时间(短于STEMI,变异性心绞痛除外),变异性心绞痛除外)2.硝酸甘油的效应:舌下含服硝酸甘油片如有效,心绞痛应硝酸甘油的效应:舌下含服硝酸甘油片如有效,心绞痛应于于15分钟内缓解分钟内缓解3.心肌坏死标记物正常(心肌坏死标记物正常(cTnT、Ckmb)4.心电图与心电图与NSTEMI相似(无相似(无ST弓背抬高、无弓背抬高、无Q波)波)ACS治
12、疗原则l镇静、止痛镇静、止痛l维持生命体征稳定(包括心律、心率、血压)维持生命体征稳定(包括心律、心率、血压)l心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动l ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗(优选能够进行一旦确诊应立即转往上级医院治疗(优选能够进行PCI治疗治疗的医院)的医院)l心肌梗死患者应呼叫心肌梗死患者应呼叫“120”进行转院,转诊过程中注意生命体征进行转院,转诊过程中注意生命体征l强调强调“时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌”一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测;吸氧、持续心电、血压监测;2.建立静脉通路;建立静脉通路;3.绝
13、对卧位休息;绝对卧位休息;4.充分镇痛:吗啡充分镇痛:吗啡510mg皮下注射皮下注射 或或2.55mg静注,必要时重复;静注,必要时重复;5.保持大便通畅;保持大便通畅;6.饮食少量多餐,清淡为主;饮食少量多餐,清淡为主;l硝酸酯类:硝酸酯类:硝酸甘油硝酸甘油5-10mg片舌下含服,可片舌下含服,可35分钟内追加分钟内追加1次;次;单硝酸异山梨单硝酸异山梨酯酯(口服常释剂型)(口服常释剂型)10-20mg Bidl抗血小板:抗血小板:只要无禁忌症,所有患者立即服用,只要无禁忌症,所有患者立即服用,阿斯匹林阿斯匹林首剂首剂150-300mg;3天天以后以后50-150mg/d长期维持。长期维持。
14、l降脂药降脂药:辛伐他汀辛伐他汀20 40mg口服,每晚一次口服,每晚一次l-受体阻断剂:受体阻断剂:美托洛尔美托洛尔6.25-12.5mg起始,逐渐加量,起始,逐渐加量,阿替洛尔阿替洛尔6.25-12.5mg起始,逐渐加量起始,逐渐加量lACEI、ARB:卡托普利卡托普利12.5-25mg Tid;依那普利依那普利5mg Bid;缬沙坦缬沙坦80mg qdl钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂:已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症状的患者,以及不能耐阻滞剂仍有胸痛症状的患者,以及不能耐受上述两种药物的患者,尤其是变异性心绞痛患者,可以选择钙拮抗剂非二氢受上述两种药物的患者,尤其是变异性
15、心绞痛患者,可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物吡啶类药物-地尔硫卓地尔硫卓(口服常释剂型)(口服常释剂型)30mg Tid 药物治疗药物治疗 稳定型心绞痛概述l稳定型心绞痛(稳定型心绞痛(SAP)是是CHD的一种类型,是的一种类型,是由于冠状动脉固定由于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动的狭窄导致冠状动脉供血减少,当心肌氧耗量增加超过病变冠脉脉供血减少,当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血,发生心绞痛供血能力时引发一过性心肌缺血,发生心绞痛 稳定性心绞痛稳定性心绞痛l定义定义 心绞痛发作心绞痛发作13月无明显变化月无明显变化l l特点特点特点特点 部位:同部位:同ACS
16、 性质:同性质:同ACS 持续时间:典型持续时间:典型35分钟,通常分钟,通常3030分钟分钟 诱发方式:同诱发方式:同ACS 缓解因素:休息或舌下含服硝酸甘油缓解因素:休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解分钟缓解诊断标准:诊断标准:典型的心绞痛症状和下述一项典型的心绞痛症状和下述一项l 发作时发作时ECG动态动态改变改变l 负荷试验阳性负荷试验阳性l 冠脉造影冠脉造影SAPSAP心电图的基本改变心电图的基本改变 稳定性心绞痛药物治疗l抗血小板治疗:抗血小板治疗:阿司匹林阿司匹林75-150mg qd,如无禁忌证,应终生服用,如无禁忌证,应终生服用 注意:有无出血征象,定期复查血小板、白细胞注
17、意:有无出血征象,定期复查血小板、白细胞l调脂、稳定斑块:调脂、稳定斑块:辛伐他汀辛伐他汀20-40mg qn,原则上应长期服用,原则上应长期服用 注意:定期复查血脂、肝功、肌酶,及时调整药物剂量注意:定期复查血脂、肝功、肌酶,及时调整药物剂量l降低心肌耗氧量:降低心肌耗氧量:(受体阻滞剂)受体阻滞剂)美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下,应长期服用片。在患者能够耐受情况下,应长期服用 注意:监测血压、心率、心律,即使调整药物剂量注意:监测血压、心率、心律,即使调整药物剂量l预防和改善心室重构预防和改善心室重构卡托普利、依那普利卡托普利、依那
18、普利等。如无禁忌,应长期使用等。如无禁忌,应长期使用 注意:禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意:禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠l缓解症状,钙拮抗剂及硝酸酯类药物:缓解症状,钙拮抗剂及硝酸酯类药物:地尔硫卓地尔硫卓30 mg Tid消心痛消心痛等等注意:药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗,各种危险因素如注意:药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗,各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时,应转上级医院高血压、糖尿病等控制不良时,应转上级医院陈旧性心肌梗死概述l急性心肌梗死急性心肌梗死6-8周周后即进入陈旧性心肌梗死后即进入陈旧性心肌梗死阶段阶段l陈旧性心肌梗死稳定期可
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