高血压治疗的新视点 .ppt
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1、高血压治疗的新视点高血压治疗的新视点哈医大二院心血管病医院哈医大二院心血管病医院杜秀敏杜秀敏前言前言我国成人高血压患病率为我国成人高血压患病率为18.8,全国全国有高血压患者约有高血压患者约1.6亿。但高血压的知亿。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。晓率、治疗率及控制率均很低。控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病,控制高血压是是威胁我国人民健康的重大疾病,控制高血压是预防脑卒中的关键。预防脑卒中的关键。治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标,以期最大限度地降低心血管
2、发病和死亡的总标,以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。危险。中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年修订版年修订版中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年修订版年修订版要点要点根据危险分层,确定治疗方案根据危险分层,确定治疗方案123血压从血压从110/75mmHg起,人群血压水平升起,人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压(正常高值血压(120139/8089mmHg)者,应)者,应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年修订版年修
3、订版要点要点45降压目标:普通高血压患者降至降压目标:普通高血压患者降至140/90mmHg以下,以下,老年人的老年人的SBP至至150mmHg以下,有糖尿病或肾病以下,有糖尿病或肾病的高血压患者降至的高血压患者降至130/80mmHg以下。以下。利尿剂、利尿剂、B阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂、ARB及及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药,根据患者具体情况选择用药。维持药,根据患者具体情况选择用药。一、根据危险分层,确定治疗方案,一、根据危险分层,确定治疗方案,纠正同存危险因素纠正同存危险因素二、兼顾近期与远期疗效二、兼顾近期
4、与远期疗效三、三、降压质量新概念降压质量新概念四、联合用药的新思路四、联合用药的新思路一、根据危险分层,确定一、根据危险分层,确定治疗方案,纠正同存危险治疗方案,纠正同存危险因素因素对高血压认识深入,高血压危害性除对高血压认识深入,高血压危害性除了与血压水平相关外,还取决于同存了与血压水平相关外,还取决于同存其它心血管危险因素与合并其它疾病其它心血管危险因素与合并其它疾病情况情况原发性高血压治疗模式由仅限于控制原发性高血压治疗模式由仅限于控制血压水平血压水平,转为更注重干预可逆心血管转为更注重干预可逆心血管危险因素危险因素,最大限度地降低心血管发最大限度地降低心血管发病和死亡总危险病和死亡总危
5、险治疗的主要目标就是最大限度地降低长期治疗的主要目标就是最大限度地降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险。心血管疾病发病率和死亡率的总体危险。这就需要对升高的血压本身以及所有相关这就需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。的可逆性危险因素进行治疗。高血压综合征1.1.高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构和功能异常、动脉顺应性下降和功能异常、动脉顺应性下降 2.2.高血压常合并肾脏损害,出现微量白蛋白尿,是高血压常合并肾脏损害,出现微量白蛋白尿,是内皮功能障碍标志,是心血管事件主要预测因素内皮功能障碍标志,是心血管事件主要预测
6、因素3.3.代谢综合征提示将来心血管事件风险增高,影响代谢综合征提示将来心血管事件风险增高,影响高血压分类高血压分类Jraas,Voel M Neutel,Dec 2000Hypertension SyndromeChangesin renalfunctionChanges inblood-clottingmechanismAbnormalneurohormonalfunctionLeft ventricularhypertrophy anddysfunctionAbnormalInsulinmetabolismAcceleratedatherogenesisAbnormalGlucoseme
7、tabolismObesity/adiposityEndothelialdysfunctionDecreasedarterialcomplianceJraas,Voel M Neutel,Dec 200020052005年年ASHASH高血压新定义高血压新定义高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态心血管综合征心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构改可导致心脏和血管功能与结构改变变新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总心血管危险因素心血管危险因素,将血压看作病人心血管病总危将血压看作病人心血管病总危险一
8、部分险一部分 CVD危险因素年龄年龄高血压高血压(140/90mmHg)*BMI 25kg/m2*腹型肥胖腹型肥胖*:腰围:腰围102cm(M),90cm(F)血脂异常:血脂异常:LDL130mg/dlHDL40mg/dl(M),100mg/dl;ISR或或DM*吸烟吸烟家族早发家族早发CVD(M50岁岁,F177mmol/L177mmol/L或或2.0mg/dL2.0mg/dL)血管疾病血管疾病主动脉夹层主动脉夹层有症状的动脉疾病有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿心血管危险水平分层心血管危险水平分层其它危险因素其它危险因素1级
9、级2级级3级级和病史和病史SBP140-159或或SBP160-179或或SBP180或或DBP90-99DBP100-109DBP110I无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危II1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III3个危险因素个危险因素或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危或糖尿病或糖尿病IV并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危血压(血压(mmHg)高血压患者的治疗决策高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平,还要根据以下诸方面:不仅根据血压水平,还要根据以下诸方面:其它危险因素;其它危险因素;靶器官损害;靶器官损害;
10、并存临床情况如心,脑血管病,肾病及糖尿病;并存临床情况如心,脑血管病,肾病及糖尿病;患者个人情况及经济条件等。患者个人情况及经济条件等。二、抗高血压治疗的近期二、抗高血压治疗的近期疗效与远期疗效疗效与远期疗效低危高血压患者低危高血压患者考虑考虑基于基于长期益处长期益处-降低风险(尤其糖脂代谢紊降低风险(尤其糖脂代谢紊乱)乱)-降低降低CV事件及事件及NOD高危高血压患者高危高血压患者 短期考虑:积极降压短期考虑:积极降压 长期益处:长期益处:降低风险降低风险-纠正同存危险纠正同存危险因素(尤其糖脂代谢紊乱)因素(尤其糖脂代谢紊乱)降低降低CVCV事件及事件及NODNOD在中国,主要的死亡原因在
11、中国,主要的死亡原因169,871169,871名研究对象中五种最主要的血管名研究对象中五种最主要的血管疾病(疾病(A A组)和恶性肿瘤(组)和恶性肿瘤(B B组)的死因年组)的死因年龄标准化死亡率龄标准化死亡率肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病高血压高血压吸烟吸烟高脂血症高脂血症发生率迅速增加发生率迅速增加高血压高血压-DM高危因素?高危因素?-DM前期?前期?DM与高血压共存的机制与高血压共存的机制遗传共同内在联系(肥胖、血脂异常)遗传共同内在联系(肥胖、血脂异常)高胰岛素血症高胰岛素血症 长期高胰岛素血症及长期高胰岛素血症及肥胖肥胖,SNS处于高度兴奋状态处于高度兴奋状态SNS激活组织激活组
12、织RAS系统系统,组织对组织对RAS的敏感性增高的敏感性增高肾脏病变肾脏病变NE肾肾肾肾脑脑脑脑神经神经神经神经末梢末梢末梢末梢受体受体表达表达+ReninRenin/AGIIAGIISNSSNS兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性糖尿病、高血压及其并发症糖尿病、高血压及其并发症ISR促使促使DM和高血压发生发展,两者共患率达和高血压发生发展,两者共患率达50-80%A,et al.Diabetologia,Jun 1998;41(6):694-700.WB Kannel et al.JAMA,May 1979;241(19):2035-8.INSIGHT试验:拜新同显著降低高血压患者糖尿病的发生0246
13、P=0.023利尿剂联合用药8拜新同拜新同患者百分数(%)Giuseppe Mancia,et.al.Hypertension.March.20035.64.3ARB、ACEI与与CCB减少减少NODACEI,ARB与传统用药相比与传统用药相比LIFE*CAPPPNS*ALLHAT*CCB与传统用药相比与传统用药相比NORDILNSINSIGHT0.023ALLHATNS*INVEST0.004ARB与与CCB相比相比VALUE*0.51对新型降压药有利对新型降压药有利对传统降压药有利对传统降压药有利(*p=0.001*)Adapted from Opie LH.J Hypertension
14、2004;22;14532ACEI 与与 ARB预防预防DM可能机制可能机制Henriksen EJ et al.J Cell Phvsiol.2003;196:171-9AT1受体 一系列临床试验的荟萃分析结果提示,阻断一系列临床试验的荟萃分析结果提示,阻断RAS系统的药物如系统的药物如ACEI和和ARB与传统降压药物与传统降压药物B-受受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂比较,可使高血压患者体阻滞剂和噻嗪类利尿剂比较,可使高血压患者新发糖尿病的风险降低约新发糖尿病的风险降低约20%,而钙拮抗剂可使,而钙拮抗剂可使这种风险降低约这种风险降低约16%。ARBs等抗高血压药物是否真的能够预防糖尿病等抗高血压
15、药物是否真的能够预防糖尿病?是否存在是否存在B-受体阻滞剂和利尿剂以外的更重要的受体阻滞剂和利尿剂以外的更重要的危险因素?危险因素?用药物预防糖尿病的这种努力是否值得?用药物预防糖尿病的这种努力是否值得?ASCOT-BPLA新发糖尿病亚组的研究,随访新发糖尿病亚组的研究,随访5.5年期间的新发生的年期间的新发生的1366例糖尿病患者进行多变量例糖尿病患者进行多变量回归分析。结果表明,回归分析。结果表明,NOD与与FPG、BMI、血清、血清甘油三酯和收缩期高血压的升高显著相关。甘油三酯和收缩期高血压的升高显著相关。鼓励高血压患者通过改善不良的生活鼓励高血压患者通过改善不良的生活方式来预防糖尿病。
16、方式来预防糖尿病。ASCOT-LLA研究结果研究结果主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率()阿托伐他汀 10mg安慰剂p=0.000536%3.3年年由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异,由于主要终点在很早就出
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